Como Proteger
os Seus Rins

Artigo · Tratamento Conservador

Antes da diálise, existe tratamento

Quando alguém recebe o diagnóstico de doença renal crônica, a primeira pergunta costuma ser sobre diálise. É uma reação compreensível - a diálise é o que aparece nos filmes, o que se ouve falar, o que assusta. Mas, antes da diálise, existe uma parte do tratamento que costuma receber menos atenção e que, na prática, é a que muda mais coisa: o tratamento conservador.

Tratamento conservador é o conjunto de cuidados que tem um único objetivo: preservar a função renal que ainda existe. Não é cura. É proteção. E é a base do tratamento da doença renal crônica em qualquer estágio, antes de qualquer conversa sobre diálise. Cada ponto de TFG (taxa de filtração glomerular) que você preserva é tempo de vida com qualidade que você ganha - tempo sem máquina, sem cateter, sem turno de diálise. Tempo de viver normalmente.

O que eu vejo no consultório, depois de quase duas décadas, é que pacientes que entendem o tratamento conservador o levam a sério. Não como restrição, mas como ferramenta. Muitos deles mantêm a função renal estável por anos; outros progridem apesar de fazer tudo certo, porque a causa da doença e fatores que não controlamos também pesam. O plano aumenta as chances, não garante o resultado.

Este texto explica os pilares do tratamento conservador, o que cada um deles faz pelos seus rins, e o que esperar quando ele é bem conduzido.

Tratamento conservador ou cuidado conservador sem diálise?

Nesta página, "tratamento conservador" é o tratamento da doença renal crônica não dialítica: tudo o que se faz para proteger a função renal enquanto a diálise não é necessária. Existe outra situação, de nome parecido e com objetivos próprios: o cuidado conservador abrangente sem diálise (a diretriz KDIGO 2024 usa o termo "comprehensive conservative care"). É a opção, para quem chega à falência dos rins, de não iniciar diálise e seguir com um cuidado planejado e centrado na pessoa. A diretriz orienta informar essa possibilidade a quem tem doença renal crônica, ao lado da diálise e do transplante, e apoiá-la quando ela é a escolha do paciente.

A decisão é compartilhada entre a pessoa, a família e a equipe, e parte de uma conversa franca sobre o prognóstico e sobre o que mais pesa para quem vive com a doença: qualidade de vida, sintomas e apoio. No consultório, essa conversa surge com mais frequência com pessoas de idade avançada e com várias doenças ao mesmo tempo; a própria diretriz lembra que os idosos formam o maior grupo entre os que têm doença renal avançada. Não existe, porém, uma idade a partir da qual a diálise deixa de ser oferecida: a escolha entre diálise e cuidado conservador segue as prioridades, as necessidades médicas e a decisão informada de cada pessoa.

Cuidado conservador não é ausência de tratamento. Continuo tratando a doença renal para preservar a função que resta e reduzir complicações e risco cardiovascular; reviso os remédios e retiro os que deixaram de trazer benefício; avalio e trato os sintomas de forma ativa e regular; e ofereço apoio psicológico, social, familiar e espiritual. Faz parte também o planejamento antecipado de cuidados: conversar com tempo sobre o que a pessoa deseja para as fases mais avançadas da doença, inclusive para o fim da vida.

A decisão pode ser revista. A diretriz insiste em conversas repetidas, e eu retomo o assunto nas consultas: quem escolheu o cuidado conservador pode reconsiderar a diálise, e quem está em dúvida não precisa decidir de uma vez. Escolher esse caminho também é diferente de abandonar o tratamento: a diretriz destaca que a pessoa e a família não devem sentir que o tratamento ativo da doença renal foi interrompido. O acompanhamento continua, com o foco na qualidade de vida e no alívio do sofrimento. Quem está nessa situação também é acompanhado no meu consultório.

Os 5 pilares do tratamento conservador

O tratamento conservador não é uma coisa só - é um conjunto integrado. Cada pilar protege os rins por um mecanismo diferente, e a força do tratamento vem de eles atuarem juntos. Tirar um deles enfraquece o todo.

Os pilares acima são gerais. A aplicação prática deles em cada paciente é individualizada - não existe protocolo único, e o que funciona para um pode não servir para outro. O acompanhamento de perto é o que permite ajustar o tratamento ao longo do tempo, conforme os exames vão mostrando como os rins estão respondendo.

Controle da pressão: por que importa tanto

Entre os pilares do tratamento conservador, o controle da pressão arterial é um dos que mais pesam para a maioria dos pacientes - ao lado, em quem tem albuminúria, do bloqueio do sistema renina-angiotensina e dos inibidores de SGLT2. Pressão alta e doença renal crônica formam um ciclo: a pressão danifica os rins, e os rins doentes tornam a pressão mais difícil de controlar. Quebrar esse ciclo é o que diferencia o paciente que progride do que se estabiliza.

A meta de pressão para quem tem DRC é, em geral, mais rigorosa do que para a população em geral. A diretriz brasileira de hipertensão de 2025 recomenda, para a maioria, alvo abaixo de 130/80 mmHg; a diretriz internacional KDIGO sugere pressão sistólica abaixo de 120 mmHg quando tolerada e medida de forma padronizada. A razão dessa diferença está explicada na página sobre pressão alta e rim. Isso significa, na prática, que muitos pacientes precisam de mais de um medicamento para alcançar a meta - e está tudo bem. O que importa é alcançar a meta definida para o seu caso.

Algumas classes de anti-hipertensivos não apenas baixam a pressão como protegem ativamente os rins - em especial os IECA (inibidores da enzima conversora da angiotensina) e os BRA (bloqueadores do receptor da angiotensina). Em pacientes com DRC e proteinúria, essas medicações são primeira escolha, mesmo que a pressão já esteja boa, porque o benefício renal vai além do efeito anti-hipertensivo. Iniciar essas classes com a função renal já comprometida exige acompanhamento de creatinina nas primeiras semanas - é normal um pequeno aumento, mas alterações maiores precisam ser identificadas cedo.

Para o paciente, isso significa: medir a pressão em casa regularmente, anotar os valores, levar à consulta. A pressão de consultório, sozinha, não conta a história inteira.

Medicamentos que mudam a história

Nos últimos dez anos, a nefrologia ganhou ferramentas que mudaram literalmente o prognóstico da doença renal crônica. As principais são:

• Inibidores de SGLT2 - originalmente desenvolvidos para diabetes, hoje estão entre os medicamentos mais potentes para desacelerar a progressão da DRC, mesmo em quem não tem diabetes. Reduzem proteinúria, protegem o coração, diminuem o risco de hospitalização e de necessidade de diálise. Os principais exemplos são dapagliflozina e empagliflozina.
• Antagonistas mineralocorticoides não-esteroides (como a finerenona) - uma classe nova, indicada especialmente para pacientes com DRC associada a diabetes tipo 2. Reduzem inflamação renal e fibrose, complementando o efeito de IECA/BRA.
• IECA e BRA - pilares há décadas, continuam essenciais. Diminuem a pressão dentro dos glomérulos (as estruturas que filtram), reduzem proteinúria e desaceleram a perda de função.
• Estatinas - embora sejam medicamentos para colesterol, têm efeito comprovado de redução de eventos cardiovasculares em pacientes com DRC, e a doença cardiovascular é a principal causa de morte nesse grupo.

Acesso pelo SUS: a dapagliflozina é dispensada pelo protocolo de doença renal crônica do Ministério da Saúde (2024) para adultos que já usam losartana ou enalapril, com TFG entre 25 e 75 e diabetes ou, sem diabetes, albuminúria acima de 300 mg/g, pelas farmácias de alto custo. A finerenona não está disponível no SUS. Os detalhes estão na página sobre diabetes e rim.

A combinação de bloqueio do sistema renina-angiotensina (IECA ou BRA), inibidor de SGLT2, antagonista mineralocorticoide não esteroide e agonista do receptor de GLP-1 - chamada por alguns autores de 'quadripé' ou 'terapia quádrupla' - é discutida sobretudo na DRC associada ao diabetes tipo 2 com albuminúria. As estatinas não fazem parte dessa combinação: protegem o coração, não o rim. A diretriz KDIGO 2024 organiza o tratamento em primeira linha para a maioria (inibidor de SGLT2, bloqueio do sistema renina-angiotensina quando há hipertensão ou albuminúria e estatina) e terapias dirigidas conforme o perfil. Não é para todos os pacientes, e a indicação depende de exames, perfil clínico e tolerância. Mas, para quem tem perfil, a soma desses medicamentos pode reduzir de forma expressiva o risco de progressão para diálise nos próximos anos.

Alimentação: o que muda, o que não muda

Talvez o ponto que mais gere ansiedade no diagnóstico de DRC seja a alimentação. Pacientes recebem informações conflitantes - alguns ouvem que precisam parar de comer praticamente tudo, outros são liberados sem nenhuma orientação. A realidade fica em um ponto intermediário e varia conforme o estágio.

Nos estágios iniciais (G1 e G2), as orientações são, em essência, as mesmas de uma alimentação saudável geral:

• Redução de sal - meta de até 5g por dia (uma colher de chá rasa), incluindo o sal escondido nos ultraprocessados. Esse é o ajuste mais importante e o mais subestimado.
• Pouca comida industrializada - embutidos, enlatados, salgadinhos, refrigerantes, fast-food. São fontes ocultas de sódio, fósforo aditivado e calorias vazias.
• Hidratação individualizada - a quantidade certa depende do estágio, de quanto o rim ainda filtra e de condições como insuficiência cardíaca; não existe fórmula única, e em alguns casos é preciso restringir.
• Equilíbrio nos macronutrientes - proteína de boa qualidade (carne magra, peixe, ovo, leguminosas), carboidratos integrais, gorduras boas (azeite, castanhas).

A partir do estágio G3, podem entrar ajustes mais específicos: controle de potássio (frutas, vegetais e tubérculos que concentram mais potássio podem precisar de moderação), controle de fósforo (laticínios em excesso, refrigerantes, e principalmente fósforo aditivado dos ultraprocessados, que é o mais absorvível), e em alguns casos ajuste da quantidade de proteína (a chamada dieta hipoproteica controlada).

Atenção a duas coisas: não há lista universal de 'alimentos proibidos'. O que é restrito para um paciente pode ser livre para outro, e depende dos exames atuais. Suplementos e dietas da internet podem fazer mal. Já recebi pacientes com piora aguda de função renal por consumirem suplementos proteicos sem orientação ou chás 'detox' que continham ervas nefrotóxicas. O acompanhamento individualizado, em geral com apoio de nutricionista especializada em nefrologia, é o que torna a alimentação um aliado em vez de um campo minado.

O que pode estar acelerando a perda de função (sem você saber)

Uma parte importante do tratamento conservador é tirar do caminho o que está agredindo os rins. Nem sempre o paciente sabe o que está agredindo - e às vezes a resposta é uma surpresa.

Os principais agressores ocultos são:

• Anti-inflamatórios não-esteroides (AINEs) - diclofenaco, ibuprofeno, nimesulida, cetoprofeno. São os mais comuns. Em quem tem DRC, mesmo o uso ocasional deve ser combinado com o médico que acompanha o rim, e o uso contínuo ou frequente pode acelerar a perda de função e causar lesão aguda. Muitas pessoas usam sem prescrição para dor crônica, dor de cabeça, dores musculares - sem saber do impacto renal.
• Suplementos não prescritos - pré-treinos, whey em doses excessivas, creatina, suplementos 'detox', chás emagrecedores. A maioria não tem estudos em pacientes com DRC, e alguns claramente fazem mal.
• Antibióticos e outros medicamentos sem ajuste de dose - vários remédios precisam ter a dose reduzida quando a função renal cai. Médicos não-nefrologistas nem sempre se atentam a isso.
• Contraste iodado de exames - usado em tomografias, cateterismos, alguns exames vasculares. Pode causar lesão renal aguda em quem já tem DRC. Quando o exame é essencial, existem protocolos de proteção; quando não é, é importante questionar a indicação.
• Tabagismo - fumar acelera a progressão da DRC, e parar de fumar é uma das intervenções mais custo-efetivas que existem.
• Pressão e diabetes mal controlados - mesmo com medicação prescrita, pacientes que não tomam regularmente ou que não atingem as metas continuam perdendo função silenciosamente.

Em cada consulta, parte do tempo é dedicada a revisar tudo o que o paciente toma - receitas, automedicação, suplementos, chás. Não é fiscalização. É identificar o que pode ser otimizado ou substituído por algo mais seguro para o rim.

O que faz parte do acompanhamento

O tratamento conservador é feito de rotinas simples, repetidas ao longo dos anos:

• Exames de função renal e de albumina na urina nas datas combinadas, comparados com os anteriores.
• Pressão e, quando houver, diabetes acompanhados, com as metas revistas quando a situação muda.
• Revisão periódica dos remédios, incluindo os comprados sem receita.
• Orientação sobre alimentação, sal e o que evitar.
• Atenção ao coração, porque a doença renal e a doença cardiovascular andam juntas.

A evolução varia de pessoa para pessoa. O objetivo do acompanhamento é retardar a progressão da doença sempre que possível e perceber cedo qualquer mudança.

Quando a TFG se aproxima do estágio G4, o tratamento conservador passa a incluir o planejamento da terapia substitutiva: a conversa sobre modalidades, a proteção das veias do braço e, se a hemodiálise for o caminho, o preparo da fístula com meses de antecedência. Explico esse preparo em fístula arteriovenosa: o acesso que define a sua hemodiálise.

Quem está em Brasília pode fazer esse acompanhamento comigo presencialmente. Atendo também por telemedicina.

Perguntas frequentes

Referências

Documentos oficiais usados nesta página, para quem quiser conferir:

• KDIGO 2024 - Diretriz de avaliação e manejo da doença renal crônica
• Sociedade Brasileira de Nefrologia - Censo Brasileiro de Diálise 2023
• KDIGO 2021 - Diretriz de pressão arterial na doença renal crônica
• KDIGO 2022 - Diretriz de manejo do diabetes na doença renal crônica
• Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025 (SBC, SBH e SBN)
• Ministério da Saúde - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas das Estratégias para Atenuar a Progressão da Doença Renal Crônica (2024)