Artigo · Doença renal crônica · Causas e risco
Entender antes de decidir
Quem tem diabetes costuma ouvir que precisa "cuidar dos rins", mas raramente ouve como. No consultório, as perguntas se repetem: "Que exame mostra se o rim foi atingido?", "Albumina na urina quer dizer diálise?", "Por que o remédio novo não veio pelo posto?". Cada resposta influencia as decisões dos próximos anos.
A doença renal do diabetes, antes chamada de nefropatia diabética, é o dano aos filtros do rim causado pelo excesso de glicose e pela pressão alta ao longo do tempo. Ela é silenciosa: não dói, não muda a cor da urina e não causa inchaço nas fases iniciais. Aparece primeiro nos exames, e é por isso que os exames são o centro desta página.
Este texto é para quem tem diabetes e quer saber se os rins estão bem, para o familiar que acompanha as consultas e para quem já recebeu o diagnóstico e quer entender a lógica do tratamento.
Os dois exames que contam
Dois exames contam a história do rim no diabetes, e nenhum substitui o outro.
Albuminúria: em geral, o primeiro sinal
A relação albumina/creatinina em uma amostra simples de urina mostra se o filtro do rim começou a deixar passar albumina, uma proteína que normalmente fica no sangue. Costuma ser o sinal mais precoce da doença renal do diabetes e aparece, muitas vezes, com a filtração ainda normal. Não é regra, porém: há doença renal do diabetes em que a albuminúria se mantém normal e o que cai é a filtração, e é por isso que a diretriz KDIGO define a doença renal crônica no diabetes por albuminúria persistente, por filtração persistentemente reduzida ou por ambas.
O resultado é classificado em três categorias: normal ou levemente aumentada (abaixo de 30 mg/g), moderadamente aumentada (de 30 a 300 mg/g, a antiga microalbuminúria) e gravemente aumentada (acima de 300 mg/g, a antiga macroalbuminúria). Como a albuminúria varia com exercício, febre, infecção urinária e glicemia descontrolada, um resultado alterado precisa ser confirmado em nova amostra antes de virar diagnóstico, e a doença renal crônica só é caracterizada quando a alteração persiste por mais de três meses. Um único exame alterado pode refletir uma lesão aguda e passageira.
Taxa de filtração glomerular: quanto o rim filtra
A taxa de filtração glomerular (TFG) é calculada a partir da creatinina no sangue, levando em conta a idade e o sexo. Ela classifica a doença renal crônica em estágios, de G1 a G5, explicados na página sobre doença renal crônica. TFG abaixo de 60 mL/min/1,73 m² por mais de três meses define doença renal crônica, mesmo sem albuminúria.
Quando fazer e quando repetir
O protocolo do Ministério da Saúde para o diabetes tipo 2 orienta fazer os dois exames no momento do diagnóstico, no diabetes tipo 2, e cinco anos depois do diagnóstico, no tipo 1, repetindo-os de uma a quatro vezes por ano, conforme o risco. No meu acompanhamento, quem tem exames normais repete uma vez por ano; quem já tem albuminúria ou TFG reduzida repete com mais frequência, porque é nessa fase que os remédios são ajustados.
| Situação | O que significa | O que muda na prática |
|---|---|---|
| Albuminúria normal e TFG acima de 60 | Sem sinal de doença renal do diabetes. | Controle da glicemia e da pressão; exames uma vez por ano. |
| Albuminúria moderadamente aumentada | Sinal precoce de lesão do filtro. Não diz quanto o rim filtra: a TFG é avaliada à parte. | Confirmar em nova amostra; iniciar a proteção em camadas. |
| Albuminúria gravemente aumentada | Lesão estabelecida, com risco maior de progressão. | Todas as camadas de proteção indicadas; acompanhamento com nefrologista. |
| TFG abaixo de 60 | Doença renal crônica a partir do estágio G3a. | Revisar doses de todos os remédios; exames mais frequentes. |
| TFG abaixo de 30 | Doença renal crônica avançada. | Nefrologista no centro do cuidado; planejamento do futuro, inclusive transplante. |
Quando não é só o diabetes
Nem toda alteração renal em quem tem diabetes é causada pelo diabetes. Alguns sinais me levam a investigar outra causa, às vezes com biópsia renal, porque o tratamento pode ser diferente:
- Sangue na urina de forma persistente, sem infecção ou cálculo que explique.
- Queda rápida da TFG em poucos meses, ou aumento súbito e grande da proteína na urina.
- Doença renal sem lesão nos olhos, especialmente no diabetes tipo 1, em que a retinopatia costuma acompanhar a doença renal.
- Doença renal que surge cedo, poucos anos depois do diagnóstico do diabetes tipo 1.
- Sinais de doença sistêmica, como lesões de pele, dores articulares ou alterações em outros exames.
Nesses casos, a investigação não é excesso de zelo. Outras doenças renais, com tratamento próprio, podem coexistir com o diabetes, e identificá-las muda a conduta.
A proteção em camadas
O tratamento da doença renal do diabetes mudou muito nos últimos anos. Hoje ele é organizado em camadas que se somam: cada uma reduz uma parte do risco, e nenhuma substitui a anterior. A diretriz internacional KDIGO de 2022 para diabetes na doença renal crônica é a base do que descrevo aqui.
1. Pressão e bloqueio do sistema renina-angiotensina
Para quem tem diabetes, pressão alta e albuminúria, a recomendação é iniciar um inibidor da enzima conversora da angiotensina (como o enalapril) ou um bloqueador do receptor da angiotensina (como a losartana) e aumentar a dose até a maior tolerada. Com albuminúria e pressão normal, o uso também pode ser considerado.
Três cuidados acompanham esses remédios. Os exames de creatinina e potássio são repetidos de 2 a 4 semanas após iniciar ou aumentar a dose. Uma elevação da creatinina de até 30 % nas quatro primeiras semanas é esperada, e a diretriz orienta manter o remédio nesse caso, desde que o potássio esteja controlado e não haja pressão baixa sintomática. Isso não dispensa a reavaliação: quem decide manter, reduzir ou suspender é o médico, com os exames em mãos. Além disso, os dois tipos não são usados juntos. Na gravidez, são suspensos; mulheres que podem engravidar precisam de contracepção ou de um plano para a troca.
2. Inibidores de SGLT2: o remédio que elimina açúcar pela urina
Os inibidores do cotransportador de sódio e glicose tipo 2 (iSGLT2), como a dapagliflozina e a empagliflozina, fazem o rim eliminar parte da glicose pela urina. O efeito na glicemia é modesto. O que os tornou centrais foi outro achado: eles reduzem a progressão da doença renal, as internações por insuficiência cardíaca e a mortalidade, mesmo quando a glicose já está controlada.
Por isso, a recomendação internacional é usá-los em todo paciente com diabetes tipo 2 e doença renal crônica com TFG de 20 mL/min/1,73 m² ou mais, somados aos remédios que a pessoa já toma. Uma vez iniciados, podem ser mantidos mesmo que a TFG caia abaixo de 20, até o início da diálise. Uma pequena queda da TFG nas primeiras semanas é esperada e reversível.
Os cuidados práticos são poucos: suspender em jejum prolongado, cirurgia ou doença aguda, quando aumenta o risco de cetoacidose; reforçar a higiene íntima, pelo risco de infecção genital por fungos; e, em quem usa diurético, revisar a dose para evitar desidratação. Em transplantados renais, a recomendação ainda não se aplica, por falta de estudos.
3. Finerenona: quando a albuminúria persiste
Se a albuminúria continua acima de 30 mg/g apesar da dose máxima de losartana ou enalapril, a finerenona pode ser somada. É um antagonista não esteroidal do receptor mineralocorticoide, indicado no diabetes tipo 2 com TFG de 25 ou mais e potássio normal. O principal cuidado é o potássio, que precisa ser monitorado com regularidade depois do início.
4. Agonistas de GLP-1: glicemia, peso e coração
Os agonistas do receptor de GLP-1, em geral aplicados por caneta uma vez por semana, entram quando a meta de glicemia não é atingida com metformina e iSGLT2, ou quando esses remédios não podem ser usados. Preferem-se os que mostraram benefício cardiovascular, e são especialmente úteis para quem tem obesidade. A dose começa baixa e sobe devagar, para reduzir náusea. Quem também usa insulina ou sulfonilureia pode precisar reduzir essas doses, pelo risco de hipoglicemia.
5. Metformina: ajustada à função renal
A metformina continua sendo a base do tratamento do diabetes tipo 2 com TFG de 30 ou mais. Entre 30 e 45, a dose máxima cai para 1 g por dia; abaixo de 30, é suspensa. Depois de quatro anos de uso, a dosagem de vitamina B12 passa a fazer parte do acompanhamento.
O que o SUS oferece e o que fica de fora
No SUS, a dapagliflozina é o único iSGLT2 disponível, e ela pode ser obtida por dois protocolos diferentes do Ministério da Saúde.
- Protocolo de doença renal crônica (Estratégias para Atenuar a Progressão da Doença Renal Crônica, 2024): adultos com doença renal crônica que já usam losartana ou enalapril, com TFG entre 25 e 75 e que tenham diabetes ou, sem diabetes, albuminúria acima de 300 mg/g. O pedido é feito pelo Componente Especializado da Assistência Farmacêutica, as chamadas farmácias de alto custo, com laudo médico, receita e exames, e é renovado periodicamente.
- Protocolo de diabetes tipo 2 (atualizado em 2026): na segunda intensificação do tratamento do diabetes, para quem tem 40 anos ou mais e doença cardiovascular estabelecida, ou homens a partir de 55 e mulheres a partir de 60 anos com hipertensão, colesterol alto ou tabagismo.
Na prática, quem tem diabetes e doença renal com TFG entre 25 e 75 costuma se enquadrar pelo protocolo de doença renal crônica, mesmo sem critério cardiovascular. Ficam de fora quem tem TFG fora da faixa de 25 a 75 e quem não tem diabetes e tem albuminúria de até 300 mg/g, embora a diretriz internacional recomende o remédio para parte dessas pessoas. Finerenona e agonistas de GLP-1 não constam de nenhum dos dois protocolos.
Ter direito pelo protocolo não significa encontrar o remédio disponível no mesmo dia: o fluxo de solicitação, os documentos e o estoque dependem da Secretaria de Saúde de cada estado. Oriento o pedido e o preenchimento do laudo quando o paciente se enquadra.
Quando nenhum dos protocolos se aplica, discuto as alternativas caso a caso: opções de menor custo, quando existem, programas de acesso e a priorização do que traz mais benefício para aquele paciente. O plano é construído com o orçamento real da família, e não com um ideal teórico.
Glicemia na doença renal: metas e cuidados
A meta de hemoglobina glicada na doença renal do diabetes é definida caso a caso e fica entre 6,5 % e 8,0 %, segundo a diretriz KDIGO. Metas mais próximas de 6,5 % fazem sentido para quem é jovem, tem poucas complicações e usa remédios que não causam hipoglicemia. Metas mais próximas de 8,0 % protegem quem é idoso, tem doença avançada ou já teve hipoglicemias graves. Para a doença renal moderada, o protocolo do SUS adota meta de 7 % a 7,9 %.
A hemoglobina glicada é medida duas vezes por ano, ou até quatro vezes quando está fora da meta ou depois de uma mudança de tratamento. Nos estágios G4 e G5 e na diálise, ela perde precisão, e a medida da glicose no dedo ou por sensor contínuo ganha importância.
A doença renal muda o comportamento dos remédios. A insulina e algumas sulfonilureias permanecem mais tempo no organismo, e o risco de hipoglicemia aumenta. Com TFG abaixo de 30, as sulfonilureias são contraindicadas, com exceção da gliclazida de liberação modificada, em dose reduzida e com cautela. Uma hipoglicemia em curso (tremor, suor frio, confusão, fome súbita) precisa ser corrigida na hora, com açúcar de absorção rápida, do modo que a equipe orientou. Já as hipoglicemias novas ou repetidas são sinal de que a dose dos remédios precisa ser revista com o médico; comer mais ao longo do dia para compensar uma dose alta não resolve o problema.
Alimentação e hábitos
As recomendações valem para o diabetes e para o rim ao mesmo tempo:
- Proteína com moderação: cerca de 0,8 g por quilo de peso por dia fora da diálise. Não é cortar carne; é não exagerar. Em diálise, a necessidade sobe para 1,0 a 1,2 g por quilo.
- Menos sal: abaixo de 2 g de sódio por dia, o equivalente a cerca de 5 g de sal, contando o que já vem nos alimentos industrializados.
- Mais vegetais, frutas, grãos integrais e leguminosas, e menos carnes processadas, açúcar e bebidas adoçadas.
- Atividade física moderada por pelo menos 150 minutos por semana, adaptada à condição de cada um.
- Parar de fumar, porque o cigarro acelera a perda de função renal e aumenta o risco cardiovascular.
Atenção: carambola
Quem tem doença renal crônica não deve comer carambola nem tomar seu suco. A fruta contém uma toxina que o rim doente não elimina e que pode causar soluços persistentes, confusão mental, convulsões e risco de morte, mesmo em pequena quantidade.
Remédios que pedem cuidado
Alguns remédios comuns pesam mais no rim de quem tem diabetes:
- Anti-inflamatórios (ibuprofeno, diclofenaco, nimesulida e semelhantes): podem reduzir a função renal, elevar o potássio e anular o efeito dos remédios de pressão. Uso só com orientação.
- Contraste de exames de imagem: com TFG reduzida, avise sempre a equipe do exame; a hidratação adequada e a revisão dos remédios naquele dia reduzem o risco.
- Suplementos e chás "para o rim" ou "para o diabetes": sem benefício comprovado e, alguns, com risco real.
Os "dias de doença"
Vômitos, diarreia ou febre com pouca ingestão de líquidos desidratam rápido. Nesses dias, alguns remédios do próprio tratamento renal passam a ser um risco. No meu acompanhamento, cada paciente recebe um plano por escrito com os remédios a suspender temporariamente nessas situações, em geral o iSGLT2, a metformina, o diurético e o remédio da pressão, e com o momento de retomá-los. Esse plano é individual e deve ser combinado com o seu médico.
Como é o acompanhamento comigo
O endocrinologista ou o clínico conduzem o diabetes; o nefrologista cuida do rim. O encaminhamento faz mais diferença quando acontece cedo, e a diretriz KDIGO de 2024 lista as situações em que ele é necessário: TFG abaixo de 30, albuminúria muito alta, queda rápida da filtração, sangue na urina sem explicação, pressão que não é controlada com quatro remédios, alterações persistentes do potássio, anemia ou doença óssea.
Na primeira consulta, reviso a história do diabetes, os exames anteriores e todos os remédios em uso, inclusive os que a pessoa compra sem receita. Defino, com o paciente, a frequência dos exames e as camadas de proteção possíveis dentro da realidade de acesso de cada um. O cuidado é compartilhado: quem conduz o diabetes recebe o plano renal por escrito.
Atendo presencialmente em Brasília. Atendo também por telemedicina.
O que faz parte do acompanhamento
O acompanhamento da doença renal do diabetes é feito de rotinas simples, repetidas ao longo dos anos:
- Exames do rim nas datas combinadas, com os resultados guardados para comparação.
- Revisão dos remédios a cada mudança de estágio, incluindo os comprados sem receita.
- Pressão e glicemia acompanhadas, com as metas revistas quando a situação muda.
- Um plano escrito para os dias de doença.
- Uma conversa antecipada sobre o futuro, inclusive sobre diálise ou transplante, caso um dia sejam necessários.
A evolução varia de pessoa para pessoa. O acompanhamento serve para perceber cedo as mudanças e ajustar o tratamento a tempo.
Leia também as páginas sobre pressão alta e rim, a outra metade do cuidado de quem tem diabetes, e sobre como proteger os rins.
Perguntas frequentes
Quem tem diabetes precisa fazer exame de rim todo ano? Qual exame?
Sim. Os exames são a relação albumina/creatinina em uma amostra de urina e a creatinina no sangue, para calcular a taxa de filtração glomerular (TFG). O protocolo do Ministério da Saúde orienta fazê-los no momento do diagnóstico, no diabetes tipo 2, e cinco anos depois do diagnóstico, no tipo 1, repetindo-os de uma a quatro vezes por ano, conforme o risco. No meu acompanhamento, quem tem exames normais os repete uma vez por ano.
Tenho albumina na urina. Isso quer dizer que vou precisar de diálise?
Não necessariamente. A albuminúria costuma ser o primeiro sinal de que o diabetes chegou aos rins (há casos em que a filtração cai sem albuminúria) e indica risco maior de progressão, mas é também a fase em que o tratamento tem mais tempo para agir. O controle da pressão, o bloqueio do sistema renina-angiotensina e os remédios que protegem o rim reduzem o risco de progressão. O resultado precisa ser confirmado em nova amostra antes de virar diagnóstico, e a alteração precisa persistir por mais de três meses para caracterizar doença renal crônica.
Posso continuar tomando metformina com o rim fraco?
Depende da taxa de filtração glomerular. Com TFG de 30 mL/min/1,73 m² ou mais, sim. Entre 30 e 45, a dose máxima é de 1 g por dia. Abaixo de 30, a metformina é suspensa. Em dias de vômito, diarreia ou desidratação, ela costuma ser interrompida temporariamente, conforme o plano combinado com o seu médico.
O remédio que elimina açúcar pela urina protege mesmo o rim?
Sim. Os inibidores de SGLT2, como a dapagliflozina e a empagliflozina, reduzem a progressão da doença renal, as internações por insuficiência cardíaca e a mortalidade, mesmo quando a glicose já está controlada. A diretriz internacional KDIGO recomenda o uso em todo paciente com diabetes tipo 2 e doença renal crônica com TFG de 20 ou mais. Os cuidados principais são a higiene íntima e a suspensão em jejum prolongado, cirurgia ou doença aguda.
Como conseguir a dapagliflozina pelo SUS?
Há dois caminhos. Pelo protocolo de doença renal crônica, para adultos que já usam losartana ou enalapril, com TFG entre 25 e 75 e diabetes ou, sem diabetes, albuminúria acima de 300 mg/g; o pedido é feito nas farmácias de alto custo (Componente Especializado), com laudo médico, receita e exames. Pelo protocolo de diabetes tipo 2, na segunda intensificação do tratamento e com critério cardiovascular e de idade. Ter direito pelo protocolo não garante estoque imediato, e o fluxo varia entre os estados; o médico que acompanha o caso pode orientar o pedido.
A creatinina subiu depois que comecei o remédio novo. Devo parar?
Não por conta própria. Uma pequena elevação da creatinina nas primeiras semanas é esperada com os inibidores de SGLT2 e com losartana ou enalapril, porque esses remédios reduzem a pressão dentro do filtro do rim. Essa alta é tolerada, mas não é, por si, prova de que o remédio está protegendo. Com losartana ou enalapril, uma alta de até 30 % em quatro semanas é aceita e o remédio costuma ser mantido; a decisão é do médico, com a creatinina e o potássio repetidos de 2 a 4 semanas depois do início. Elevações maiores ou potássio alto pedem reavaliação.
As canetas para diabetes e emagrecimento protegem o rim?
Os agonistas do receptor de GLP-1, aplicados em geral por caneta semanal, reduzem a glicemia, o peso e o risco cardiovascular. A diretriz KDIGO de 2022 os recomenda quando metformina e inibidor de SGLT2 não atingem a meta ou não podem ser usados, com preferência na obesidade. Eles não substituem os remédios que protegem o rim; somam-se a eles. Não estão disponíveis no SUS.
Qual deve ser a minha hemoglobina glicada se tenho doença renal?
A meta é definida caso a caso e fica entre 6,5 % e 8,0 %, segundo a diretriz KDIGO. Metas mais próximas de 6,5 % servem a quem é jovem e usa remédios que não causam hipoglicemia; metas mais próximas de 8,0 % protegem quem é idoso, tem doença avançada ou já teve hipoglicemias graves. Nos estágios mais avançados e na diálise, a hemoglobina glicada perde precisão, e a medida da glicose ganha importância.
Quem tem diabetes e doença renal pode comer carne?
Pode, com moderação. Fora da diálise, a recomendação é de cerca de 0,8 g de proteína por quilo de peso por dia, o que permite carne, ovos e leguminosas em quantidade habitual, sem excessos e sem suplementos de proteína por conta própria. Em diálise, a necessidade aumenta. Um nutricionista ajuda a montar o cardápio de acordo com o estágio.
Posso comer carambola?
Não. Quem tem doença renal crônica, inclusive a causada pelo diabetes, não deve comer carambola nem tomar o suco da fruta. Ela contém uma toxina que o rim doente não consegue eliminar e que pode causar soluços persistentes, confusão mental, convulsões e risco de morte, mesmo em pequena quantidade.
Referências
Documentos oficiais usados nesta página, para quem quiser conferir:
- KDIGO 2022 - Diretriz de manejo do diabetes na doença renal crônica
- KDIGO 2024 - Diretriz de avaliação e manejo da doença renal crônica
- Ministério da Saúde - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas das Estratégias para Atenuar a Progressão da Doença Renal Crônica (2024)
- Ministério da Saúde - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Diabete Melito Tipo 2 (2026)
- Sociedade Brasileira de Diabetes - Diretriz (edição contínua)
- Sociedade Brasileira de Nefrologia - Censo Brasileiro de Diálise 2023