Artigo · Doença renal crônica · Causas e risco
Entender antes de decidir
A pressão alta e a doença renal se alimentam uma da outra. A pressão elevada por anos lesa os pequenos vasos do rim; o rim doente, por sua vez, retém sal e água e ativa hormônios que elevam ainda mais a pressão. Por isso, no consultório, raramente trato uma sem tratar a outra.
A diretriz brasileira de hipertensão de 2025, das sociedades brasileiras de cardiologia, de hipertensão e de nefrologia, registra que a pressão alta é o principal fator de risco para doença renal crônica no Brasil e que, na doença renal, ela é frequentemente resistente ao tratamento. As perguntas que mais ouço são práticas: "Qual deve ser a minha pressão?", "Por que a creatinina subiu com o remédio?", "Tomo quatro remédios e a pressão não baixa; o que está errado?".
Este texto é para quem tem pressão alta e quer proteger os rins, para quem já tem doença renal e precisa entender o tratamento da pressão e para o familiar que mede a pressão em casa.
Medir certo: a meta depende da medida
Antes de discutir meta e remédio, vale garantir que o número seja confiável. A diretriz internacional KDIGO para pressão na doença renal recomenda a medida padronizada de consultório, e não a medida feita de passagem. A padronização depende mais do preparo do que do aparelho:
- Cinco minutos sentado, em silêncio, costas apoiadas e pés no chão.
- Bexiga vazia, sem café nem cigarro nos 30 minutos anteriores.
- Braço apoiado na altura do coração, manguito do tamanho do braço.
- Duas ou mais medidas, com intervalo de um a dois minutos.
Medida em casa e monitorização de 24 horas
A medida em casa e a monitorização ambulatorial da pressão de 24 horas (MAPA) complementam a do consultório. Elas revelam a "hipertensão do avental branco", quando a pressão só sobe na consulta, e a "hipertensão mascarada", quando é normal na consulta e alta no dia a dia. Os valores de referência são diferentes dos do consultório. Pelo protocolo do Ministério da Saúde, na MAPA a hipertensão é confirmada quando a média de 24 horas é de 130/80 mmHg ou mais, a média durante o dia é de 135/85 ou mais, ou a média durante o sono é de 120/70 ou mais; na medida residencial, quando a média é de 130/80 ou mais.
Para medir em casa, prefiro os aparelhos automáticos de braço, validados, e não os de pulso. Registrar duas medidas pela manhã e duas à noite, por cinco a sete dias antes da consulta, dá um retrato muito mais fiel do que uma medida isolada.
Qual é a meta
No meu acompanhamento, a meta é individual. Para a maioria das pessoas com doença renal crônica fora da diálise, fica abaixo de 130/80 mmHg; pode ser mais baixa quando a pessoa tolera bem e a medida é confiável, e mais flexível em idosos frágeis ou em quem tem tontura ao levantar. O número só vale com medida confiável, feita do modo descrito acima.
Por trás desse valor, as diretrizes não dizem exatamente a mesma coisa, e vale explicar por quê.
- A diretriz brasileira de 2025 recomenda, para adultos com hipertensão e doença renal crônica fora da diálise, meta abaixo de 130/80 mmHg. Admite sistólica abaixo de 120 em casos selecionados: pessoas mais jovens, com menos doenças associadas, sem fragilidade, com a pressão medida por aparelho automático e sob vigilância.
- A diretriz internacional KDIGO sugere sistólica abaixo de 120 mmHg quando tolerada, mas apenas com medida padronizada, e alerta que aplicar essa meta a medidas feitas sem padronização é potencialmente perigoso.
- O protocolo do SUS, de 2025, adota meta inicial abaixo de 140/90 e, se bem tolerada, abaixo de 130/80 em menores de 65 anos, especialmente com doença renal ou diabetes.
A diferença está, em boa parte, no método de medida: a meta mais baixa veio de estudos com aparelhos automáticos, muitas vezes sem ninguém na sala, que registram valores menores do que a medida comum. Essa é a razão de a meta mais baixa depender tanto da medida padronizada.
Na diálise e no transplante
Para quem faz hemodiálise, a diretriz brasileira sugere pressão antes da sessão abaixo de 140/90 mmHg ou depois da sessão abaixo de 130/80; na diálise peritoneal, abaixo de 140/90. Para os transplantados renais, a meta é abaixo de 130/80, tanto pela diretriz brasileira quanto pela KDIGO.
Os remédios, em ordem
Primeiro: losartana ou enalapril
Na doença renal, o primeiro remédio é, em regra, um inibidor da enzima conversora da angiotensina (como o enalapril ou o captopril) ou um bloqueador do receptor da angiotensina (como a losartana). Eles reduzem a pressão dentro do filtro do rim e a perda de albumina na urina, além de proteger o coração. A diretriz brasileira os indica como primeira escolha, com ou sem albuminúria; a KDIGO faz a recomendação mais forte quando há albuminúria.
São usados na maior dose tolerada, um tipo de cada vez: combinar os dois aumenta o risco sem aumentar a proteção. Os exames de creatinina e potássio são repetidos de 2 a 4 semanas após iniciar ou aumentar a dose.
Depois: combinar
A maioria das pessoas com doença renal precisa de dois ou três remédios. Os mais usados na combinação são os bloqueadores dos canais de cálcio, como o anlodipino, e os diuréticos. A função renal define o diurético: com TFG acima de 30 mL/min/1,73 m², usam-se os tiazídicos ou similares, com preferência pela clortalidona ou pela indapamida em vez da hidroclorotiazida; com TFG abaixo de 30, a hidroclorotiazida perde efeito e o diurético de alça, como a furosemida, passa a ser a escolha habitual. Nem todos os tiazídicos se comportam igual: a clortalidona, a indapamida e a metolazona parecem manter efeito nessa faixa, segundo a KDIGO, e a diretriz brasileira admite incluir a clortalidona com TFG entre 15 e 30.
Remédios que protegem o rim além da pressão
Os inibidores de SGLT2, como a dapagliflozina, baixam pouco a pressão, mas reduzem a progressão da doença renal, com e sem diabetes. A TFG sozinha não define a indicação. Pela diretriz KDIGO de 2024, sem diabetes a recomendação forte vale para quem tem TFG de 20 ou mais com albuminúria de 200 mg/g ou mais, ou insuficiência cardíaca, independentemente da albuminúria; com TFG de 20 a 45 e albuminúria menor, o uso é sugerido, não recomendado com a mesma força. A diretriz brasileira de 2025 recomenda favorecer esses remédios na doença renal, assim como a finerenona e os agonistas de GLP-1 em quem tem diabetes. No SUS, o protocolo de doença renal crônica é mais restrito: quem não tem diabetes recebe a dapagliflozina quando já usa losartana ou enalapril, tem TFG entre 25 e 75 e albuminúria acima de 300 mg/g. Os detalhes estão na página sobre diabetes e rim.
A creatinina subiu depois do remédio
É uma das dúvidas mais comuns. Losartana, enalapril e os inibidores de SGLT2 reduzem a pressão dentro do filtro do rim, e por isso a creatinina sobe um pouco nas primeiras semanas. Uma elevação de até 30 % nas primeiras quatro semanas é esperada e tolerada e, na maioria das vezes, não é motivo para suspender. Ela também não é, por si, prova de que o remédio está protegendo: o benefício desses remédios vem dos estudos de longo prazo, e não da subida da creatinina.
Elevações maiores pedem investigação: desidratação, uso de anti-inflamatório, dose excessiva de diurético ou, mais raramente, estreitamento das artérias renais, que o protocolo do SUS manda investigar quando a creatinina sobe mais de 30 %. O potássio alto, por sua vez, muitas vezes pode ser tratado com dieta e outros remédios antes de reduzir a dose. A decisão de suspender deve ser tomada com o médico, e não pelo paciente sozinho.
Quando a pressão não baixa
A hipertensão resistente é a pressão fora da meta apesar de três remédios de classes diferentes, em dose plena e tomados corretamente, incluindo um diurético. Quando não é controlada nem com cinco classes de remédios, é chamada de refratária. Segundo o protocolo do Ministério da Saúde, a hipertensão resistente atinge de 10 % a 20 % dos hipertensos, e a doença renal é uma das condições associadas.
Primeiro, descartar a falsa resistência
Antes de acrescentar um remédio, confiro o que muitas vezes explica o problema:
- Medida inadequada: manguito pequeno, medida sem repouso ou efeito do avental branco.
- Remédios tomados de forma irregular, ou horários que deixam a pressão descoberta à noite.
- Sal escondido em pães, embutidos, temperos prontos e comida de restaurante.
- Substâncias que elevam a pressão: anti-inflamatórios, descongestionantes nasais, corticoides, alguns antidepressivos, álcool em excesso.
- Apneia do sono, que deve ser lembrada em quem ronca e acorda cansado.
Depois, ajustar e investigar
Confirmada a resistência, o quarto remédio é, em regra, a espironolactona. Na doença renal, ela exige controle do potássio: a diretriz brasileira pede cautela com TFG abaixo de 30 e potássio acima de 5,5 mEq/L, e o protocolo do SUS chama a atenção para o risco já com TFG abaixo de 45 ou potássio a partir de 4,5. Em paralelo, investigo causas secundárias, como estreitamento das artérias renais e excesso de aldosterona.
Pela diretriz KDIGO de 2024, na doença renal, a pressão que não é controlada com quatro ou mais remédios é, por si só, motivo de encaminhamento ao nefrologista.
Sal na prática
A recomendação para quem tem pressão alta e doença renal é menos de 2 g de sódio por dia, o equivalente a cerca de 5 g de sal, uma colher de chá rasa para o dia inteiro, contando o sal que já vem nos alimentos. Na prática, a maior parte do sódio não vem do saleiro, mas de embutidos, queijos, pães, temperos prontos, caldos em cubo, molhos e comida pronta.
Um alerta: os sais "light" ou substitutos ricos em potássio podem ser perigosos na doença renal avançada, porque o rim não elimina o potássio extra. A diretriz KDIGO faz esse alerta, e eu o reforço no consultório. Ervas, alho, cebola, limão e vinagre são boas alternativas.
Atividade física moderada por pelo menos 150 minutos por semana, controle do peso, sono adequado e moderação no álcool completam o tratamento não medicamentoso.
Atenção: carambola
Quem tem doença renal crônica não deve comer carambola nem tomar seu suco. A fruta contém uma toxina que o rim doente não elimina e que pode causar soluços persistentes, confusão mental, convulsões e risco de morte, mesmo em pequena quantidade.
O que o SUS oferece
O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Hipertensão Arterial Sistêmica, aprovado pelo Ministério da Saúde em julho de 2025, é o primeiro do SUS dedicado à hipertensão. Ele prevê losartana, enalapril e captopril, anlodipino e nifedipino, hidroclorotiazida, furosemida, espironolactona e betabloqueadores, entre outros, e reconhece que, na doença renal, o diurético de alça é preferível e o bloqueio do sistema renina-angiotensina é especialmente indicado.
Combinações em comprimido único, como losartana com hidroclorotiazida, não foram incorporadas. A clortalidona foi avaliada e não incorporada ao SUS em 2023, e a indapamida não consta do protocolo; por isso, no SUS, o diurético tiazídico disponível é a hidroclorotiazida. A dapagliflozina, o iSGLT2 do SUS, é dispensada pelo protocolo de doença renal crônica, com critérios próprios explicados na página sobre diabetes e rim. Quando a melhor opção não está disponível no SUS, monto o esquema possível com o que está disponível, sem abrir mão do essencial.
Como é o acompanhamento comigo
Na primeira consulta, peço que a pessoa traga o aparelho de pressão de casa, todos os remédios em uso e as medidas anotadas. Comparo o aparelho com o do consultório, reviso os exames do rim e defino, junto com o paciente, a meta e o plano de medidas em casa. Quando há dúvida sobre o controle, peço monitorização de 24 horas.
Os retornos são marcados conforme o estágio da doença renal e a estabilidade da pressão, com exames de creatinina e potássio sempre que um remédio é iniciado ou ajustado. O cuidado é compartilhado com o cardiologista e o clínico, que recebem o plano por escrito.
Atendo presencialmente em Brasília. Atendo também por telemedicina.
O que faz parte do acompanhamento
O acompanhamento da pressão na doença renal é feito de rotinas simples, repetidas ao longo do tempo:
- Medidas em casa com aparelho validado, anotadas e trazidas às consultas.
- Meta combinada e revista quando a situação muda.
- Creatinina e potássio conferidos a cada início ou ajuste de remédio.
- Exame de albumina na urina repetido para acompanhar o rim.
- Atenção ao sal e aos anti-inflamatórios, que interferem no tratamento.
A resposta ao tratamento varia de pessoa para pessoa. O acompanhamento serve para ajustar o plano a tempo, sempre que for necessário.
Leia também as páginas sobre diabetes e rim e sobre como proteger os rins.
Perguntas frequentes
Pressão alta pode estragar o rim mesmo sem sintomas?
Sim, e é assim que costuma acontecer. A pressão elevada por anos lesa os pequenos vasos do rim sem dor e sem mudança na urina. O primeiro sinal aparece nos exames: albumina na urina ou queda da taxa de filtração glomerular. Por isso, toda pessoa com pressão alta deve fazer creatinina no sangue e relação albumina/creatinina na urina. A albumina na urina, porém, não é exclusiva da pressão alta: diabetes e outras doenças renais também a causam, e identificar a causa faz parte da avaliação.
Qual deve ser a minha pressão se tenho doença renal?
Em geral, abaixo de 130/80 mmHg, conforme a diretriz brasileira de 2025. Em pessoas selecionadas, com medida padronizada e boa tolerância, a sistólica pode ficar abaixo de 120, como sugere a diretriz internacional KDIGO. Em idosos frágeis ou com tontura ao levantar, a meta é mais flexível. Em diálise e no transplante, há metas próprias. A meta é sempre individual.
Medir a pressão em casa vale? Qual aparelho usar?
Vale, e muito. A medida em casa revela a pressão do dia a dia e ajuda a ajustar o tratamento. Prefira aparelho automático de braço, validado, com manguito do tamanho certo. Meça sentado, depois de cinco minutos de repouso, duas vezes de manhã e duas à noite, por cinco a sete dias antes da consulta, e anote os valores.
A losartana protege o rim mesmo com a pressão controlada?
Quando há albumina na urina, sim. A losartana e o enalapril reduzem a pressão dentro do filtro do rim e a perda de albumina, e por isso são usados na maior dose tolerada mesmo quando a pressão já está boa, desde que não causem tontura ou pressão baixa. Sem albuminúria, o benefício renal é menor, mas continuam sendo a primeira escolha para a pressão na doença renal.
A creatinina subiu depois do remédio de pressão. Devo parar?
Não por conta própria. Com losartana, enalapril e remédios semelhantes, uma alta da creatinina de até 30 % nas primeiras quatro semanas é esperada e tolerada; ela não é, por si, prova de benefício nem motivo para suspender. A creatinina e o potássio são repetidos de 2 a 4 semanas depois do início, e a decisão é do médico. Elevações maiores ou potássio alto pedem reavaliação com o médico, que investiga desidratação, anti-inflamatórios, excesso de diurético ou estreitamento das artérias renais.
Diurético piora o rim?
Não, quando bem indicado e na dose certa. O diurético ajuda a eliminar o sal e a água que o rim doente retém, e faz parte da maioria dos tratamentos. O que muda é o tipo: com taxa de filtração acima de 30, tiazídicos; abaixo de 30, em geral diurético de alça, como a furosemida, embora a clortalidona possa ser usada entre 15 e 30, a critério do médico. Em excesso ou em dias de desidratação, pode reduzir a função renal temporariamente.
Tomo quatro remédios e a pressão não baixa. O que pode ser?
Antes de tudo, vale descartar a falsa resistência: medida inadequada, remédios tomados de forma irregular, sal escondido na alimentação, anti-inflamatórios e descongestionantes, e apneia do sono. Confirmada a resistência, a espironolactona costuma ser o quarto remédio, com controle do potássio, e causas secundárias são investigadas. Pressão que não é controlada com quatro remédios é motivo para acompanhamento com nefrologista.
Quanto sal posso comer?
Menos de 2 g de sódio por dia, o equivalente a cerca de 5 g de sal, uma colher de chá rasa para o dia inteiro, contando o sal que já vem nos alimentos. As principais fontes são embutidos, queijos, pães, temperos prontos e comida pronta. Na doença renal avançada, evite sal light ou substitutos ricos em potássio sem orientação.
Como fica a pressão de quem faz diálise?
Na hemodiálise, a diretriz brasileira sugere pressão abaixo de 140/90 mmHg antes da sessão ou abaixo de 130/80 depois dela; na diálise peritoneal, abaixo de 140/90. O controle depende muito do peso entre as sessões, ou seja, do sal e da água ingeridos. Os remédios são ajustados com a equipe de diálise, e alguns são tomados em horários diferentes nos dias de sessão.
Pressão baixa demais faz mal ao rim?
Pode. Pressão muito baixa, com tontura, fraqueza ou quedas, reduz o fluxo de sangue para o rim e pode piorar a função renal, além do risco de queda. Por isso, a meta é individual, e a dose é ajustada com base nas medidas de casa. Tontura ao levantar deve ser relatada ao médico, sem suspender os remédios por conta própria.
Posso comer carambola?
Não. Quem tem doença renal crônica não deve comer carambola nem tomar o suco da fruta. Ela contém uma toxina que o rim doente não elimina e que pode causar soluços persistentes, confusão mental, convulsões e risco de morte, mesmo em pequena quantidade.
Referências
Documentos oficiais usados nesta página, para quem quiser conferir:
- Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025 (SBC, SBH e SBN)
- KDIGO 2021 - Diretriz de pressão arterial na doença renal crônica
- KDIGO 2024 - Diretriz de avaliação e manejo da doença renal crônica
- Ministério da Saúde - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Hipertensão Arterial Sistêmica (2025)
- Ministério da Saúde - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas das Estratégias para Atenuar a Progressão da Doença Renal Crônica (2024)
- Sociedade Brasileira de Nefrologia - Censo Brasileiro de Diálise 2023