Casos para discussão

Comentário do professor

Sim. Há dois critérios presentes por mais de 3 meses^{1, Tabela 1, página S137}: TFGe abaixo de 60 mL/min/1,73 m² há pelo menos 1 ano (57, 51 e 52) e albuminúria de 30 mg/g ou mais em exames repetidos há 2 anos (40, 75, 129 e 125 mg/g). A cronicidade foi provada pela revisão de exames antigos, como pede o Ponto de prática 1.1.3.1^{1, página S149}.

Repare que a DRC já existia há 2 anos, com TFGe de 66 e RAC de 40 mg/g: quem olha só a creatinina perde esse período. O diclofenaco não explica a história, porque a queda começou antes dele e a creatinina quase não mudou após a suspensão (1,52 para 1,49 mg/dL). Ainda assim, ele é um agravante evitável^{1, Tabela 31, página S247}.

Comentário do professor

G3a (TFGe de 45 a 59) e A2 (RAC de 30 a 300 mg/g), pelas Tabelas 2 e 3 da KDIGO 2024^{1, página S137}. TFGe de hoje: 52,1 mL/min/1,73 m² (CKD-EPI 2021, homem, 64 anos, creatinina 1,49 mg/dL). RAC: 13,0 ÷ 104 × 1.000 = 125 mg/g.

Escreva com a causa: "DRC G3a A2, causa provável doença renal do diabetes e/ou hipertensiva, a confirmar". A queda é contínua, de 76,4 para 52,1 mL/min/1,73 m² em 3 anos (cerca de 32 %), sem um salto isolado acima de 20 % entre dois exames (o limite de variação esperada^{1, Ponto de prática 2.1.3, página S155}).

Risco de falência renal: a KDIGO usa um risco de 3 % a 5 % em 5 anos pela KFRE como um dos critérios de encaminhamento ao nefrologista^{1, Ponto de prática 2.2.1, página S156}. Calcule o risco deste caso na calculadora da área (4 variáveis, calibração não norte-americana) e discuta o resultado com o professor. Use a TFGe e a RAC completas da linha "hoje", não as arredondadas da tabela.

Comentário do professor

A causa precisa ser sustentada, não presumida^{1, Pontos de prática 1.1.4.1 e 1.1.4.2, páginas S149 e S150}:

• exame de fundo de olho: retinopatia diabética reforça a doença renal do diabetes;
• ultrassonografia dos rins: tamanho, assimetria, obstrução;
• sedimento urinário repetido: hematúria ou cilindros mudariam a hipótese;
• nova RAC, de preferência na primeira urina da manhã^{1, Ponto de prática 1.3.1.1, página S154};
• revisão do chá de ervas e de outros produtos de venda livre^{1, Ponto de prática 4.1.3, página S164};
• exames do acompanhamento da DRC, como perfil lipídico, hemograma e bicarbonato, a definir com o professor.

O que faria pensar em outra causa: hematúria persistente, queda rápida da TFGe, proteinúria intensa sem retinopatia, sinais de doença sistêmica.

Comentário do professor

Alternativas para discussão. As doses ficam nas páginas de cada tema: Hipertensão (DBHA 2025) e Diabetes (PCDT).

• Evitar anti-inflamatórios e discutir analgesia alternativa^{1, Tabela 31, página S247}.
• Bloqueio do SRA na dose máxima tolerada: ele já usa losartana; a pergunta é se a dose é a máxima tolerada^{1, Recomendação 3.6.3, grau 1B, página S158; Ponto de prática 3.6.1, página S159}. Ver Hipertensão.
• iSGLT2: DM2 com DRC e TFGe de 20 ou mais^{1, Recomendação 3.7.1, grau 1A, página S159; 39, Recomendação 1.3.1, página S21}. No SUS, a dapagliflozina tem dois caminhos: o PCDT de progressão da DRC (2024), para diabéticos em uso de IECA ou BRA com TFG de 25 a 75 mL/min, e o PCDT de DM2 (2026), por critério cardiovascular e idade^{3, páginas 12, 24 e 25}. Ver Diabetes.
• Metformina: pode continuar com TFGe de 30 ou mais, com monitorização mais frequente abaixo de 60^{39, Recomendação 4.1.1 e Ponto de prática 4.1.2, página S26}.
• Se a albuminúria persistir apesar do bloqueio máximo do SRA: finerenona^{1, Recomendação 3.8.1, grau 2A, página S159}, não incorporada ao SUS.
• Estatina: 50 anos ou mais com TFGe abaixo de 60^{1, Recomendação 3.15.1.1, grau 1A, página S162}.
• Pressão e sódio: 136/82 mmHg está acima da meta da diretriz brasileira, abaixo de 130/80 mmHg^{2, página 71}; a KDIGO propõe sistólica abaixo de 120 mmHg quando tolerada e com medida padronizada^{1, Recomendação 3.4.1, grau 2B, página S158}. Sódio abaixo de 2 g por dia^{1, Recomendação 3.3.2.1, página S157}.

O que falta saber: a dose atual da losartana, o fundo de olho, a meta glicêmica individual (a KDIGO 2022 admite de abaixo de 6,5 % a abaixo de 8,0 %^{39, Recomendação 2.2.1, página S23}) e o acesso real aos medicamentos.

Comentário do professor

A da triagem, não: esforço recente, fala e manguito pequeno para um braço de 36 cm superestimam a PA. A técnica pede repouso de 5 minutos, silêncio, braço apoiado e três medidas, usando a média das duas últimas^{2, Figura 3.1 e Quadro 3.1, página 35}; o manguito inadequado é causa conhecida de pseudorresistência^{2, seção 12.4.1, página 105}.

A repetida pelo aluno (147/87 mmHg) e a MRPA (142/86 mmHg) são confiáveis e concordam: na MRPA, 130/80 mmHg ou mais já define PA elevada^{2, Quadro 3.4, página 37}. Há algum efeito do avental branco, mas a PA está acima da meta também fora do consultório; a meta na DRC em tratamento conservador é abaixo de 130/80 mmHg^{2, página 71}.

Comentário do professor

Não. Hipertensão resistente exige três ou mais classes com ações sinérgicas, em doses máximas preconizadas ou toleradas, preferencialmente um diurético tiazídico ou similar, um IECA ou BRA e um bloqueador dos canais de cálcio de ação prolongada, por pelo menos 30 a 60 dias, e com pseudorresistência afastada^{2, seção 12.1, página 105}. O PCDT de hipertensão usa a mesma lógica das três classes^{25, página 12}.

Ela usa duas classes e nenhum diurético: é hipertensão não controlada. Antes de rotular, afaste as outras causas de pseudorresistência: falha de adesão, a principal delas, e inércia terapêutica^{2, seções 12.4.3 e 12.4.4, página 107}.

Comentário do professor

PA = frequência cardíaca (FC) × volume sistólico (VS) × resistência vascular periférica (RVP). Leia cada termo no caso:

• FC de 82 bpm, sem doença coronariana nem insuficiência cardíaca: não há indicação específica de betabloqueador^{2, seção 8.2.3, página 70}.
• RVP: já tratada pelo IECA e pelo anlodipino.
• VS e volume: DRC, edema, ganho de peso e consumo de sódio apontam para retenção de sódio e água.

A alternativa para discussão é um diurético. A diretriz brasileira considera tiazídicos ou similares e diuréticos de alça adequados para associação na DRC^{2, página 70} e recomenda trocar o tiazídico por diurético de alça com TFGe abaixo de 30 mL/min/1,73 m²^{2, página 109}; com TFGe de 40, o tiazídico ou similar ainda é opção. O PCDT de hipertensão considera o diurético de alça preferível na doença renal^{25, página 36}: essa diferença é ponto de discussão. Doses habituais no painel de cada classe, em Hipertensão.

O diurético também ajuda no potássio: a KDIGO 2024 lista o uso apropriado de diuréticos entre as medidas para hiperpotassemia^{1, Figuras 21 e 32, páginas S214 e S228}. Retirar o sal light faz parte do plano, porque substitutos de sal com cloreto de potássio são fonte de potássio de alta absorção^{1, página S228}, e o sódio deve ficar abaixo de 2 g por dia^{1, Recomendação 3.3.2.1, página S157}.

Por que não espironolactona agora: ela é o quarto fármaco na hipertensão resistente^{2, página 108}, e o PCDT pede atenção com TFG abaixo de 45 ou potássio de 4,5 mmol/L ou mais^{25, página 40}. Esta paciente tem as duas condições.

Comentário do professor

• Creatinina e TFGe: uma queda acima de 30 % após terapia hemodinamicamente ativa ultrapassa a variação esperada e pede avaliação^{1, Ponto de prática 2.1.4, página S155}.
• Potássio e sódio: o potássio pode cair com o diurético e a retirada do sal light; o sódio pode cair com o tiazídico.
• PA pela MRPA, com a mesma técnica, e pesquisa de hipotensão ortostática.
• Peso e edema.
• Adesão: número de comprimidos e horários.

No nosso ambulatório, depois de iniciar ou aumentar o diurético, pedimos sódio, potássio e creatinina em 1 a 2 semanas e reavaliamos a PA e o peso; depois, o intervalo segue o caso (prática do serviço, combinada com o professor). Para mudanças no bloqueio do SRA, a KDIGO usa 2 a 4 semanas^{1, Figura 21, página S214}.

Também cabe discutir a proteção renal além da PA: com RAC acima de 200 mg/g e TFGe de 20 ou mais, a KDIGO 2024 recomenda iSGLT2 mesmo sem diabetes^{1, Recomendação 3.7.2, grau 1A, página S159}; no SUS, o PCDT de progressão da DRC prevê dapagliflozina para não diabéticos com RAC acima de 300 mg/g e TFG de 25 a 75 mL/min, em uso de IECA ou BRA. Vale estimar o risco de falência renal pela KFRE e compará-lo com o limiar de 3 % a 5 % em 5 anos^{1, Ponto de prática 2.2.1, página S156}; use a calculadora da área com a TFGe e a RAC completas, não as arredondadas.

Comentário do professor

Porque o bloqueio duplo é contraindicado: a KDIGO 2024 recomenda evitar qualquer combinação de IECA, BRA e inibidor direto da renina, com ou sem diabetes^{1, Recomendação 3.6.4, grau 1B, páginas S158 e S213}, e a diretriz brasileira indica IECA ou BRA como primeira escolha, "não sendo recomendada a sua associação"^{2, página 70}.

No caso, o argumento fisiológico reforça a regra: o SRA já está bloqueado na dose máxima tolerada, o termo da equação que está sem tratamento é o volume, e um segundo bloqueador somaria risco de hiperpotassemia numa paciente com potássio de 5,3 mmol/L. Acima de 5,5 mmol/L, o PCDT de hipertensão contraindica o bloqueio do SRA^{25, quadro da página 35}.