Roteiro da consulta
Cinco etapas para conduzir a consulta no ambulatório de Nefrologia e chegar à discussão com o caso organizado. Abra uma etapa por vez, escreva a sua proposta e só depois veja o comentário.
Discutir uma conduta
Critérios, exceções e fontes com página. O resultado ou o comentário entra na discussão com o professor; não é prescrição.
Siglas desta página
PA, pressão arterial; TFG, taxa de filtração glomerular; TFGe, TFG estimada; RAC, relação albumina/creatinina urinária; DRC, doença renal crônica; IMC, índice de massa corporal; MRPA e MAPA, medida residencial e monitorização ambulatorial da pressão arterial; KDIGO, Kidney Disease: Improving Global Outcomes; KFRE, Kidney Failure Risk Equation (equação de risco de falência renal); SUS, Sistema Único de Saúde.
Em resumo
- Entender: motivo, exames antigos com data, medicamentos que o paciente realmente toma.
- Avaliar: pressão arterial com técnica correta, edema, evolução da função renal.
- Classificar: causa, G e A; exame único é achado a confirmar.
- Propor: investigação, alternativas com fonte e monitorização, sem doses.
- Encerrar: síntese clara, retorno e sinais de alerta do caso.
Depois: monte a síntese para discussão
As cinco etapas
1. Entender o caso
O que não pode faltar
- Motivo do encaminhamento, nas palavras de quem encaminhou e nas do paciente; quem pediu e o que espera da consulta.
- História renal com exames antigos: creatinina, exame de urina e albuminúria anteriores, com a data de cada um; ultrassonografia prévia; internações, contrastes, cirurgias e episódios de lesão renal aguda.
- Comorbidades: hipertensão, diabetes (tipo e tempo), doença cardiovascular, insuficiência cardíaca, litíase, infecções urinárias, doenças autoimunes; história familiar de doença renal.
- Lista completa de medicamentos, incluindo anti-inflamatórios comprados sem receita, fitoterápicos, chás, suplementos e "sal light"; como o paciente realmente toma cada um.
- Contexto de acesso: atendimento pelo SUS ou por convênio, obtenção dos medicamentos, custo, transporte, quem ajuda com os remédios, leitura e compreensão das orientações.
Qual é a sua proposta? O encaminhamento diz apenas "creatinina alterada". Quais são as duas primeiras informações que você procura?
Comentário do professor
Primeiro, os exames antigos: a DRC exige alteração presente por pelo menos 3 meses, e a revisão de TFG e de albuminúria anteriores é a forma mais simples de provar a cronicidade1, Ponto de prática 1.1.3.1, página S149. Um valor isolado pode ser lesão renal aguda1, Ponto de prática 1.1.3.2, página S149.
Segundo, a lista real de medicamentos, perguntando ativamente por anti-inflamatórios, fitoterápicos e suplementos: a KDIGO 2024 pede revisar e limitar medicamentos de venda livre e remédios fitoterápicos que possam prejudicar o rim1, Ponto de prática 4.1.3, página S164; Tabela 31, página S247.
2. Avaliar
O que não pode faltar
- Técnica de medida da PA: paciente sentado e em repouso, braço apoiado na altura do coração, manguito adequado à circunferência do braço, três medidas com intervalo de 1 minuto, usando a média das duas últimas2, Figura 3.1 e Quadro 3.1, página 35. Registrar se o paciente tem MRPA ou MAPA.
- Antropometria: peso, altura, IMC e circunferência abdominal; anotar se há edema, que altera o peso e o IMC.
- Edema: localização, intensidade e relação com medicamentos (por exemplo, bloqueador dos canais de cálcio) ou com sobrecarga de volume.
- Exame físico dirigido: frequência cardíaca, sopros, sinais de congestão, pulsos periféricos, fundo de olho quando disponível, pele e articulações se houver suspeita de doença sistêmica.
- Evolução da creatinina, da TFGe e da RAC, em ordem cronológica e com as datas, numa tabela simples.
Qual é a sua proposta? A PA anotada na triagem foi 162/98 mmHg, medida logo na chegada, com o paciente conversando. O que você faz antes de usar esse número?
Comentário do professor
Repita a medida com a técnica correta antes de qualquer conclusão: repouso de pelo menos 5 minutos, sem falar, bexiga vazia, manguito do tamanho certo e três medidas2, Figura 3.1 e Quadro 3.1, página 35. A falha técnica é uma das causas de pseudorresistência2, página 105.
Se houver MRPA, compare: na MRPA, a hipertensão é definida a partir de 130/80 mmHg, e não de 140/90 mmHg como no consultório2, Quadro 3.4, página 37. Diferença grande entre consultório e domicílio sugere efeito do avental branco.
3. Classificar
O que não pode faltar
- Causa provável (diabetes, hipertensão, glomerulopatia, doença hereditária, obstrução, outra) e o que sustenta ou enfraquece cada hipótese.
- Categoria G, pela TFGe com a equação CKD-EPI 2021 sem raça, e categoria A, pela RAC em mg/g1, Tabelas 2 e 3, página S137.
- Achado isolado ou condição confirmada: a DRC exige alteração por pelo menos 3 meses1, Tabela 1, página S137. Em G1 e G2, sem marcador de lesão renal, não há DRC1, nota da Tabela 2, página S137.
- Risco: combinação de G e A e, quando aplicável, o risco estimado de falência renal.
Qual é a sua proposta? Um único exame mostra TFGe de 52 mL/min/1,73 m² e RAC de 120 mg/g. Você escreve "DRC G3a A2"?
Comentário do professor
Ainda não. Com um único exame, escreva "TFGe compatível com G3a e RAC compatível com A2, cronicidade a confirmar". A KDIGO 2024 pede repetir os testes após um achado incidental1, Ponto de prática 1.1.1.2, página S149 e não presumir cronicidade a partir de um valor isolado1, Ponto de prática 1.1.3.2, página S149.
Se houver exames antigos alterados há mais de 3 meses, a condição está confirmada. A KDIGO também admite iniciar tratamento já na primeira apresentação quando outros dados tornam a DRC provável1, Ponto de prática 1.1.3.3, página S149: essa é uma decisão para discutir, não um atalho para o diagnóstico.
4. Propor um plano
O que não pode faltar
- Investigação: o que falta para confirmar a cronicidade e a causa (repetir creatinina e RAC, exame de urina com sedimento, ultrassonografia, outros conforme a hipótese).
- Alternativas para discussão, cada uma com a fonte e o grau da recomendação; dose só quando a fonte a traz, com a página.
- Monitorização: que exame repetir, quando e o que mudaria a conduta.
- Pontos para o professor: onde as diretrizes divergem, o que depende do acesso no SUS e o que precisa ser individualizado.
Qual é a sua proposta? Como você escreve o plano para que ele seja discutido, e não lido como receita?
Comentário do professor
Organize em quatro linhas: o que investigar, as alternativas com a justificativa e a fonte de cada uma, o que monitorar e o que ainda falta saber. Escreva "alternativas para discussão", nunca "usar X". Quando duas fontes divergem (por exemplo, a meta de PA na DRC na KDIGO 2024 e na diretriz brasileira de 2025), diga de onde vem cada número.
Quando a alternativa envolver bloqueio do sistema renina-angiotensina, inclua no plano a conferência de PA, creatinina e potássio em 2 a 4 semanas após iniciar ou mudar a dose1, Ponto de prática 3.6.2, página S159; Figura 21, página S214.
5. Encerrar
O que não pode faltar
- Síntese em linguagem que o paciente entenda: o que foi encontrado, o que ainda é dúvida e o próximo passo.
- Orientações combinadas com o professor; textos para entregar ao paciente só depois de revisados.
- Retorno: quando, com quais exames e quem solicita.
- Sinais de alerta pertinentes ao caso, e não uma lista genérica.
Qual é a sua proposta? O paciente usa medicamentos que agem na hemodinâmica renal. Que orientação de alerta é pertinente a ele?
Comentário do professor
Orientar o que fazer em doença aguda com vômitos, diarreia ou jejum prolongado: a KDIGO 2024 considera razoável suspender temporariamente alguns medicamentos nessas situações, sempre com um plano claro de quando retomar1, Pontos de prática 4.3.2 e 4.3.3, página S165; Ponto de prática 3.7.2, página S214, para os inibidores do cotransportador sódio-glicose 2. Quais medicamentos e por quanto tempo é decisão a individualizar com o professor.
Síntese para discussão
Preencha só o que você já sabe. O botão monta um texto organizado nesta página, para você ler ao professor ou copiar. Nada é enviado nem guardado.
PA com o método de medida, TFGe e RAC com a evolução, exame físico.
Investigação, alternativas para discussão e monitorização. Sem doses.
Na discussão do ambulatório
O detalhe que passa despercebido. O anti-inflamatório comprado na farmácia, o chá "para o rim" e o sal light não aparecem na lista de medicamentos se eu não perguntar por eles com essas palavras. A PA medida na chegada, com o paciente falando, também costuma entrar no prontuário como se fosse a PA do paciente.
A pergunta que muda a decisão. "Existe algum exame antigo?" Uma creatinina de dois anos atrás transforma um achado isolado em doença confirmada, ou mostra que a alteração é recente e precisa de outro raciocínio. Para a pressão, a pergunta é "como ela foi medida?".
O que precisa ser individualizado. A meta de PA, a meta glicêmica, a tolerância a quedas e hipotensão, o risco de hiperpotassemia e o que o paciente consegue obter e tomar. Quero ver na sua síntese por que a alternativa serve a este paciente, e não apenas que ela existe na diretriz.
Referências: lista completa da área de ensino, com links
A conferência de identificadores da síntese é simples (datas, sequências longas de números e palavras como "CPF" ou "prontuário"); não substitui o cuidado de quem escreve. Orientações escritas para o paciente não fazem parte desta versão.