Hipertensão arterial no ambulatório

Primeiro a orientação prática; depois o raciocínio hemodinâmico que explica as classes de anti-hipertensivos e as combinações. Fonte principal: Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025 (DBHA 2025).

Sinais de gravidade interrompem o caminho ambulatorial. Pressão arterial (PA) muito elevada com lesão aguda e progressiva de órgão-alvo é emergência hipertensiva. A diretriz define a elevação, de forma arbitrária, como pressão arterial sistólica (PAS) ≥ 180 e/ou pressão arterial diastólica (PAD) ≥ 110 mmHg, mas a emergência pode ocorrer com valores menores; o que define é o estado clínico, não o número^{2, p. 98}.

Procure: dor torácica, dispneia, déficit neurológico, confusão, convulsão, alteração visual, cefaleia intensa com náuseas ou vômitos, sinais de edema agudo de pulmão, gestante com PA elevada^{2, p. 98–99}.
Quadros^{2, Quadro 11.2, p. 99}: encefalopatia hipertensiva, acidente vascular cerebral, síndrome coronariana aguda, dissecção aguda de aorta, edema agudo de pulmão, hipertensão acelerada/maligna, crise adrenérgica, pré-eclâmpsia grave, eclâmpsia e síndrome HELLP.
Conduta: encaminhar ao pronto-socorro. A diretriz recomenda internação em unidade de terapia intensiva com anti-hipertensivo intravenoso e monitorização^{2, forte, moderada; p. 29}. Não tente baixar a PA de forma abrupta no ambulatório: nifedipina de liberação rápida é proscrita^{2, p. 98}.
Sem lesão aguda de órgão-alvo ("elevação importante da PA sem LOA aguda"), a conduta é ambulatorial, com reavaliação em 1 a 7 dias e alvo de PAS < 160 e PAD < 100 mmHg^{2, fraca, baixa; p. 29}. Confirme ativamente a ausência de lesão aguda antes de seguir.

Em resumo

Confira a medida antes do número; a monitorização residencial (MRPA) ou ambulatorial (MAPA) confirma. A automedida sem protocolo (AMPA) é triagem pela diretriz; no ambulatório, é pedida para acompanhar a PA de quem já tem diagnóstico: veja o quadro dos três métodos.
Meta < 130/80 mmHg para a maioria, inclusive na doença renal crônica (DRC) e no diabetes; individualize no idoso frágil.
Na DRC, inibidor da enzima conversora (IECA) ou bloqueador do receptor (BRA) primeiro, nunca os dois juntos, com potássio e creatinina monitorados.
Antes de chamar de resistente: medida, avental branco, adesão, sal e anti-inflamatório.
Para cada classe: em que termo de PA = FC × VS × RVP ela age e quem compensa?

Comece por: diagrama · casos · síntese do caso

1. Guia curto

Discutir uma conduta
Critérios, exceções e fontes com página (Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025 e KDIGO). A conduta do caso real é decidida com o professor.

1.1 Confira a medida antes de interpretar o número

Preparo, técnica, medida em pé, MRPA e MAPA, e os limiares por método.

Preparo^{2, Figura 3.1, p. 35}: 30 minutos sem fumar nem ingerir alimentos ou cafeína, 90 minutos sem exercício; sentado há pelo menos 5 minutos, bexiga vazia, sem falar, costas apoiadas, pernas descruzadas, pés no chão, braço nu apoiado na altura do coração.
Técnica^{2, Quadro 3.1, p. 35}: manguito de tamanho adequado ao braço^{2, p. 34}, três medidas com intervalo de 1 minuto, usar a média das duas últimas; diferença > 10 mmHg pede medidas adicionais. Aparelho automático de braço validado é o recomendado^{2, forte, moderada; p. 25}.
Em pé: em idosos, em quem tem diabetes, disautonomia ou usa anti-hipertensivo, medir também deitado e 1 e 3 minutos após ficar em pé. Hipotensão ortostática: queda da PAS ≥ 20 mmHg e/ou da PAD ≥ 10 mmHg^{2, p. 34}.
Fora do consultório: a monitorização residencial da pressão arterial (MRPA) e a monitorização ambulatorial da pressão arterial de 24 horas (MAPA) confirmam o diagnóstico e monitoram o tratamento^{2, forte, alta; p. 25}. A automedida sem protocolo (AMPA) serve só como triagem^{2, p. 39}; veja o quadro abaixo.

Limiares de hipertensão por método^{2, Quadro 3.4, p. 37}
Método	PAS (mmHg)		PAD (mmHg)
Consultório	≥ 140	e/ou	≥ 90
MAPA, média de 24 horas	≥ 130	e/ou	≥ 80
MAPA, vigília	≥ 135	e/ou	≥ 85
MAPA, sono	≥ 120	e/ou	≥ 70
MRPA	≥ 130	e/ou	≥ 80

Em quem já usa anti-hipertensivo, a diretriz considera elevada a PA ≥ 130 e/ou 80 mmHg tanto no consultório quanto na MRPA ou na MAPA de 24 horas^{2, p. 38}.

MAPA, MRPA e AMPA · DBHA 2025

As três medem a PA fora do consultório. O que as separa é o protocolo. É o protocolo que permite usar os limiares do Quadro 3.4.

Definição, protocolo e uso de MAPA, MRPA e AMPA
Método	O que é	Protocolo	Para que serve
MAPA monitorização ambulatorial da pressão arterial	Aparelho automático que mede a PA por 24 horas durante as atividades habituais e o sono	Medidas a cada 15 a 20 minutos na vigília e 20 a 30 minutos no sono^{2, p. 119}. Normal: 24 horas < 130/80, vigília < 135/85, sono < 120/70 mmHg^{2, Quadro 14.5, p. 121}	Confirma o diagnóstico, define o fenótipo e é a única que avalia o descenso do sono^{2, Quadro 14.5, p. 121}
MRPA monitorização residencial da pressão arterial	Medidas feitas em casa pelo paciente ou familiar, seguindo um protocolo definido	Aparelho automático de braço validado e calibrado^{2, p. 119}; 4 a 6 dias em 1 semana, três medidas pela manhã e três à noite; média normal < 130/80 mmHg^{2, Quadro 14.5, p. 121}. O PCDT descreve cinco dias, uma medida pela manhã e uma à noite^{25, p. 13}	Confirma o diagnóstico e é a mais indicada para acompanhar o tratamento^{2, Quadro 14.5, p. 121}. Incorporada ao SUS para diagnóstico^{25, p. 13}
AMPA automedida da pressão arterial	Medida feita pelo próprio paciente ou familiar em casa, com o aparelho dele, sem protocolo preestabelecido^{2, p. 38–39}	Nenhum. Não há valores de normalidade nem protocolo validados para o método^{2, p. 39}	Só triagem, para indicar MAPA ou MRPA^{2, p. 39}. No idoso, a diretriz admite considerá-la, apesar das limitações^{2, p. 79}. No ambulatório: acompanhar o comportamento da PA de quem já tem diagnóstico (prática do serviço, não recomendação da diretriz)

Como o ambulatório usa a AMPA. Muitos pacientes não têm acesso a MAPA nem a MRPA. Por isso, no paciente que já tem o diagnóstico, a AMPA é pedida para ver como a PA se comporta entre as consultas: tendência, horários de pico, resposta a uma mudança de dose. O diagnóstico não se faz pela AMPA. Antes de usar o número, faça as perguntas que transformam AMPA em algo próximo da MRPA: o aparelho é de braço e validado? Quantos dias, quantas medidas e em que horários? Se o paciente puder repetir seguindo o protocolo da MRPA (três medidas pela manhã e três à noite, 4 a 6 dias), a média passa a ser comparável ao limiar de 130/80 mmHg. Sem protocolo, leia a AMPA como tendência, junto com a PA de consultório, e discuta com o professor; ela não confirma diagnóstico nem define fenótipo.

1.2 Classificação, confirmação e meta são três perguntas diferentes

Classificação da medida^{2, Quadro 3.2, p. 36} (consultório, a partir de 18 anos, pelo maior valor entre PAS e PAD): normal < 120 e < 80; pré-hipertensão 120–139 e/ou 80–89; estágio 1 140–159 e/ou 90–99; estágio 2 160–179 e/ou 100–109; estágio 3 ≥ 180 e/ou ≥ 110 mmHg.
Confirmação diagnóstica: PA de consultório ≥ 140 e/ou 90 mmHg em duas ocasiões diferentes, ou confirmação por MAPA ou MRPA^{2, p. 25 e 36}. Lesão de órgão-alvo ou doença cardiovascular estabelecida bastam para confirmar^{2, p. 36}. A comparação entre consultório e medida fora dele define o fenótipo: avental branco, mascarada, sustentada^{2, p. 37–39}.
Meta individual: < 130/80 mmHg para a maioria, inclusive na doença renal crônica (DRC) e no diabetes^{2, forte, alta; p. 26, 71 e 73}; quem não tolera, o valor mais baixo tolerado^{2, p. 26}; idosos frágeis ou com expectativa de vida comprometida, o menor valor tolerado^{2, p. 28}. Na DRC em tratamento conservador, PAS < 120 mmHg em casos selecionados, com medida automática, de preferência desacompanhada^{2, forte, moderada; p. 71}.

Meta de PAS < 120 mmHg: a KDIGO e a DBHA 2025 divergem

Divergência entre fontes. A KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) 2021 sugere PAS < 120 mmHg na DRC quando tolerada, medida de forma padronizada no consultório^{26, Recomendação 3.1.1, 2B, p. S24}, e alerta que aplicar essa meta a medidas não padronizadas é potencialmente perigoso^{26, ponto de prática 3.1.1}. A DBHA 2025 adota < 130/80 mmHg e reserva < 120 para casos selecionados^{2, p. 69–71}. Não misture meta de uma com método de medida da outra.

1.3 O que muda conforme o contexto

DRC, diabetes, albuminúria, potássio, edema, fragilidade e hipotensão ortostática.

Situação	O que muda na discussão
DRC	Inibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA) ou bloqueador do receptor da angiotensina (BRA) de primeira escolha, com ou sem albuminúria, sem associar os dois; tiazídicos, diuréticos de alça e bloqueadores dos canais de cálcio (BCC) para associação^{2, p. 70}. Com taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) < 30 mL/min/1,73 m², trocar tiazídico por diurético de alça; clortalidona admitida entre 15 e 30^{2, p. 109–110}. Monitorar potássio e função renal^{2, forte, alta; p. 71}.
Diabetes	Início imediato com dois medicamentos: IECA (BRA se intolerância) + BCC ou tiazídico similar^{2, forte, alta; p. 27 e 73}. Clortalidona e indapamida têm vantagens sobre a hidroclorotiazida^{2, p. 72}. MAPA ou MRPA para diagnóstico e seguimento^{2, p. 73}.
Albuminúria	Confirmar em duas ou três amostras^{2, p. 72–73}. KDIGO: iniciar IECA ou BRA com albuminúria A3 sem diabetes^{2, 1B} e com diabetes A2 ou A3^{2, 1B}; sugerir com A2 sem diabetes^{2, 2C}^{26, Recomendações 3.2.1 a 3.2.3, p. S24}.
Potássio	IECA, BRA e antagonistas mineralocorticoides elevam; diuréticos tiazídicos e de alça tendem a reduzir^{2, Quadro 14.3, p. 120}. Espironolactona com cautela se TFGe < 30 e potássio > 5,5 mEq/L^{2, p. 108}. Na hiperpotassemia associada ao IECA ou BRA, a KDIGO propõe tratar o potássio antes de reduzir ou suspender^{26, ponto de prática 3.2.4, p. S24}.
Edema	O edema do BCC di-hidropiridínico é dose-dependente, melhora com bloqueador do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) e responde mal a diurético^{2, Quadro 7.3, p. 61}. Diurético de alça para estados edematosos^{2, Quadro 7.2, p. 60}. Vasodilatadores diretos retêm sódio e água^{2, Quadro 7.7, p. 64}.
Fragilidade e 80 anos ou mais	Monoterapia pode ser a estratégia inicial^{2, fraca, baixa; p. 26 e 65}. Simpaticolíticos de ação central, antagonistas da aldosterona e vasodilatadores diretos são exceção^{2, p. 81}. Risco de queda nas primeiras semanas de diurético^{2, p. 81}.
Hipotensão ortostática	Medir em pé^{2, p. 34}. Alfabloqueadores podem provocar ou piorar; atenção a diuréticos, simpaticolíticos, nitratos e antidepressivos tricíclicos^{2, p. 78 e 81}. Hipotensão ortostática sintomática é indicação de monoterapia^{2, p. 26}. KDIGO: tratamento menos intensivo com hipotensão postural sintomática^{26, ponto de prática 3.1.2, p. S24}.

1.4 Resistência aparente antes de rotular hipertensão resistente

O que conferir antes do rótulo: medida, avental branco, adesão, sal, substâncias, apneia.

Hipertensão resistente: PA acima da meta com três ou mais classes de ação sinérgica em doses máximas toleradas (de preferência tiazídico ou similar, IECA ou BRA e BCC de ação prolongada) por 30 a 60 dias, afastada a pseudorresistência, que responde por cerca de metade dos diagnósticos iniciais^{2, p. 105}. Antes do rótulo, confira:

Medida: técnica, manguito adequado (obesos), rigidez arterial em idosos^{2, p. 105}.
Avental branco: MAPA (preferencial) ou MRPA é mandatória^{2, p. 107; forte, moderada, p. 29}.
Adesão: principal causa de pseudorresistência^{2, p. 107}. Inércia terapêutica: subdose, atraso no ajuste^{2, p. 107}.
Sal e álcool, obesidade, drogas ilícitas^{2, p. 107}.
Substâncias que elevam a PA: anti-inflamatórios não esteroides (AINE), glicocorticoides, simpatomiméticos, contraceptivos orais, inibidores da calcineurina, eritropoietina, alcaçuz, cocaína e anfetaminas^{2, p. 32 e 45}.
Apneia obstrutiva do sono: investigar na resistente; prevalência que pode chegar a 80%^{2, p. 107}. Também hiperaldosteronismo e doença renovascular^{2, p. 107}.

2. Núcleo: PA = FC × VS × RVP

Explorar a fisiologia
Modelo simplificado para entender o mecanismo. A pressão arterial média é aproximadamente débito cardíaco × resistência vascular periférica (a pressão venosa central é desprezada), e o débito é FC × VS. Cada classe aparece no termo que mais reduz; na prática age em mais de um, e o efeito depende da dose, da volemia e das compensações. As setas indicam direção, não intensidade.

A PA média é o produto do débito cardíaco (DC) pela resistência vascular periférica (RVP); o DC é o produto da frequência cardíaca (FC) pelo volume sistólico (VS). Logo, PA = FC × VS × RVP. Todo anti-hipertensivo age em pelo menos um desses termos, e o organismo responde tentando restaurar a pressão por outro termo: barorreflexo (FC e contratilidade) e retenção renal de sódio e água, com ou sem o SRAA (VS e RVP).

Esquema didático autoral, não é fluxograma de diretriz. As setas resumem fisiologia de livro-texto (sem números) e a referência a cada afirmação clínica está no painel da classe. A ordem de uso das classes vem da diretriz^{2, Figura 7.4, p. 66; Figura 12.5, p. 110}, não deste desenho.

FC Frequência cardíaca

VS Volume sistólico

RVP Resistência vascular periférica

Legenda: Age aqui ↓ onde a classe atua principalmente; Compensação ↑ onde o organismo reage; Compensação atenuada quando a outra classe selecionada bloqueia essa reação.

Escolha uma classe (ou duas, para ver a soma)

Os botões funcionam por toque, clique ou teclado (Tab para navegar, Enter ou Espaço para selecionar). Com duas classes marcadas, uma terceira substitui a mais antiga.

Tabela de conferência: classe × termos

Gerada dos mesmos dados do diagrama. "Age" indica ação principal (↓); "compensação" indica a resposta do organismo (↑) e quais classes a atenuam no diagrama.

3. Combinações: o próprio diagrama explica

Combine classes que agem em termos diferentes ou que bloqueiam a compensação uma da outra. A diretriz recomenda iniciar a maioria dos pacientes com associação dupla em doses baixas, de preferência em comprimido único^{2, forte, moderada; p. 26 e 66}, e fala em "classes de anti-hipertensivos com mecanismos farmacológicos complementares" na hipertensão resistente^{2, p. 108}. No Sistema Único de Saúde (SUS) não há associação em comprimido único nos programas de distribuição, e a associação é feita com comprimidos separados^{2, p. 66–67}.

Mapa das combinações. Toque numa classe para ver com quem ela combina e por quê; toque de novo, ou em "Todas", para voltar.

Esquema redesenhado a partir da Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025: associações preferidas sempre com IECA ou BRA somado a BCC ou a tiazídico^{2, p. 66}; IECA com BRA contraindicado^{2, p. 67}; betabloqueador em condições específicas e quarto medicamento pela Figura 7.4^{2, Figura 7.4, p. 66}. Versões anteriores deste hexágono marcavam também BCC com tiazídico como preferencial; na diretriz de 2025, essa dupla aparece dentro do esquema triplo.

Por que cada combinação funciona (tabela)

Combinação	Por que funciona no diagrama
IECA ou BRA + BCC di-hidropiridínico	Dois mecanismos diferentes sobre a RVP, e o IECA ou BRA ainda reduz o VS pela aldosterona. O bloqueio do SRAA contém a ativação de renina da vasodilatação e reduz o edema do di-hidropiridínico^{2, p. 66; Quadro 7.3, p. 61}.
IECA ou BRA + tiazídico	O tiazídico reduz o VS e ativa renina e aldosterona; o IECA ou BRA bloqueia essa compensação. Os efeitos sobre o potássio se opõem^{2, p. 66; Quadro 14.3, p. 120}.
Vasodilatador direto + betabloqueador + diurético	O vasodilatador reduz a RVP e provoca taquicardia reflexa (FC ↑) e retenção de sódio e água (VS ↑). O betabloqueador bloqueia a primeira; o diurético, a segunda^{2, Quadro 7.7, p. 64; Quadro 14.8, p. 127}.
IECA ou BRA + BCC + tiazídico, depois espironolactona	Três termos cobertos; a espironolactona bloqueia a aldosterona que sustenta a retenção de sódio na hipertensão resistente^{2, p. 66 e 108–110}.

Combinações a evitar

IECA + BRA (bloqueio duplo do SRAA). Agem nos mesmos termos pelo mesmo eixo e nenhum bloqueia compensação do outro. Somam efeitos adversos (hiperpotassemia, hipotensão e lesão renal aguda, como no ONTARGET, citado pela diretriz) sem reduzir desfechos. A DBHA 2025 contraindica^{2, Quadro 7.4, p. 61; p. 67; não se recomenda, forte, alta, p. 68; na DRC, p. 70}. A KDIGO recomenda evitar qualquer combinação de IECA, BRA e inibidor direto da renina na DRC^{26, Recomendação 3.3.1, 1B, p. S24}.
Betabloqueador + BCC não di-hidropiridínico (verapamil, diltiazem). Os dois reduzem FC e contratilidade: bradicardia, bloqueio atrioventricular e queda do débito (livro-texto). A diretriz manda evitar a associação^{2, Quadro 7.3, p. 61; Quadro 14.8, p. 126}.
Dois agentes da mesma classe (por exemplo, hidroclorotiazida + clortalidona, enalapril + captopril, anlodipino + nifedipino). Agem no mesmo termo pelo mesmo mecanismo, somam efeitos adversos e não bloqueiam nenhuma compensação. A diretriz pede classes diferentes e complementares^{2, p. 108}; esta regra é dedução do diagrama, não texto literal da diretriz.

4. Qual é a sua proposta?

Discutir uma conduta
De volta à decisão: as respostas trazem critério e fonte. A conduta do caso real é decidida com o professor.

Caso fictício 1. Paciente com DRC G3b (TFGe 30–44 mL/min/1,73 m²), albuminúria A3 (RAC > 300 mg/g), potássio 5,4 mmol/L (equivalente a 5,4 mEq/L) e PA 152/94 mmHg na MRPA. Qual classe você ajustaria e o que monitora?

Escreva a sua proposta antes de abrir o comentário. Use o diagrama: em que termo cada opção age e o que acontece com o potássio?

Comentário

Classificação. MRPA 152/94 está acima de 130/80: PA elevada fora do consultório^{2, Quadro 3.4, p. 37}; se já houver tratamento, é PA não controlada^{2, p. 38}. Categorias G3b e A3 conforme a Figura 4.2^{2, p. 44}. Meta da DBHA 2025: < 130/80 mmHg^{2, p. 71}. A meta de PAS < 120 da KDIGO exige medida padronizada no consultório e não se aplica à MRPA^{26, p. S24}.

O que falta saber. Medicamentos e doses em uso (já usa IECA ou BRA? em dose máxima tolerada?), adesão, ingestão de sal, AINE, suplementos ou substitutos de sal com potássio (a KDIGO lembra que podem não servir na DRC avançada^{26, p. S23}), estado volêmico, tendência de creatinina e potássio, diabetes.

Alternativas para discussão.

Sem IECA ou BRA: é a classe que tende a entrar, pela albuminúria A3^{26, Recomendações 3.2.1 e 3.2.3, 1B, p. S24; 2, p. 70–71}. Com potássio 5,4, o início pede um plano para o potássio, e a KDIGO propõe tratar a hiperpotassemia antes de reduzir ou suspender o bloqueio do SRAA^{26, ponto de prática 3.2.4, p. S24}.
Um diurético age em outro termo (VS) e tende a reduzir o potássio: com TFGe de 30 a 44 o tiazídico ainda é opção; abaixo de 30, diurético de alça, e clortalidona admitida entre 15 e 30^{2, p. 109–110}.
BCC di-hidropiridínico age na RVP sem efeito sobre o potássio (livro-texto) e é adequado para associação na DRC^{2, p. 70}.
Espironolactona agora não é a próxima peça: risco de hiperpotassemia elevado em G3b a 5^{2, p. 70} e cautela com potássio > 5,5 e TFGe < 30^{2, p. 108}.
Nunca somar BRA a IECA^{2, p. 61 e 68; 26, 3.3.1, p. S24}.
Inibidor do SGLT2 entra na discussão pela proteção cardiorrenal com TFGe > 20, não pelo efeito na PA, que é modesto^{2, p. 64–65, 70–71}.

Monitorização. PA, creatinina e potássio em 2 a 4 semanas após iniciar ou aumentar IECA ou BRA^{26, ponto de prática 3.2.3, p. S24}; manter o IECA ou BRA salvo alta de creatinina > 30% em 4 semanas^{26, ponto de prática 3.2.5}; sódio e potássio com diurético; potássio e função renal durante todo o tratamento^{2, forte, alta, p. 71}; MRPA ou MAPA para confirmar a meta^{2, p. 26}. Doses: no painel de cada classe, no diagrama.

Caso fictício 2. Paciente de 58 anos, em uso de anlodipino, com edema maleolar bilateral que incomoda. PA de consultório 148/92 mmHg, MAPA de 24 horas 136/84 mmHg, FC 92 bpm. O colega propõe acrescentar furosemida "para o edema e para a pressão". Qual é a sua proposta?

Selecione "BCC di-hidropiridínicos" no diagrama e leia a caixa VS.

Comentário

Classificação. Em tratamento, consultório ≥ 130/80 e MAPA de 24 horas ≥ 130/80: hipertensão sustentada não controlada^{2, p. 38–39; Quadro 3.4, p. 37}.

O edema não é volume. O edema do di-hidropiridínico vem da dilatação pré-capilar, que aumenta a pressão no capilar (livro-texto). A diretriz registra que ele é dose-dependente, melhora com bloqueador do SRAA e responde mal a diurético^{2, Quadro 7.3, p. 61}. A furosemida não trata a causa e, por ser de ação curta, também não é o diurético que o diagrama sugere para a PA.

Alternativas para discussão. Acrescentar IECA ou BRA (associação preferencial com BCC^{2, p. 66}), que age em outro mecanismo da RVP, reduz o VS e tende a reduzir o edema; ou, se o edema limitar o uso, outro BCC (manidipina, lercanidipina, levanlodipina) ou, em casos selecionados, um não di-hidropiridínico^{2, p. 109}.

O que falta saber. Outras causas de edema: insuficiência cardíaca (a diretriz manda evitar di-hidropiridínico na fração de ejeção reduzida^{2, p. 61}, embora anlodipino e felodipino tenham sido neutros na mortalidade nos ensaios, com mais edema^{27; 28; 29}), proteinúria e hipoalbuminemia, insuficiência venosa, outros medicamentos (livro-texto). A FC de 92 bpm merece explicação: com anlodipino a taquicardia reflexa costuma ser discreta (livro-texto); pense em anemia, tireoide, descondicionamento e se há indicação específica de betabloqueador^{2, p. 26}. Mulher em idade fértil muda a escolha do IECA ou BRA^{2, p. 61}.

Monitorização. Creatinina e potássio após iniciar IECA ou BRA (piora inicial da função renal e hiperpotassemia^{2, Quadro 7.4, p. 61}), edema, FC e nova MAPA ou MRPA para confirmar a meta^{2, p. 26}. Doses: no painel de cada classe, no diagrama.

5. Na discussão do ambulatório

Voz do professor

O detalhe que passa despercebido. Eu começo pelo número, não pelo remédio. Quero saber qual manguito foi usado, se o paciente chegou correndo, se a medida é a média das duas últimas e se alguém mediu em pé. Quando o paciente traz a MRPA no papel, pergunto quantos dias, em que horários e com qual aparelho. Metade da "hipertensão resistente" que chega ao ambulatório não resiste a essas perguntas.

A pergunta que muda a decisão. "O senhor toma algum remédio para dor, gripe ou para dormir?" O anti-inflamatório e o descongestionante explicam muito descontrole. Depois, "Me mostre como toma os comprimidos": a adesão real raramente é a da receita. E, se houver ronco e sonolência, apneia.

O que precisa ser individualizado. Quando o aluno me propõe uma classe, eu pergunto: em que termo ela age, quem vai compensar e o que acontece com o potássio e a creatinina? No idoso frágil com hipotensão ortostática, a meta é o que ele tolera em pé. Na DRC com potássio no limite, o IECA ou BRA vem com um plano para o potássio, não com medo dele. No transplantado, verapamil e diltiazem mexem no nível do tacrolimo e da ciclosporina (livro-texto). E mulher em idade fértil muda a conversa sobre IECA e BRA.

6. Síntese do caso

Organize a discussão a partir de valores fictícios. A síntese mostra classificação, o que falta saber, alternativas para discussão e monitorização. Não é prescrição. Nada é enviado nem guardado.

Números: vírgula ou ponto só como decimal (1,8 ou 1.8), sem separador de milhar.

PA de consultório (média das duas últimas de três medidas)

PAS mmHg

PAD mmHg

Medida fora do consultório Método

PAS mmHg

PAD mmHg

Tratamento atual Usa anti-hipertensivo? Número de classes em uso

Contexto clínico Sinal de lesão aguda de órgão-alvo (ver caixa de gravidade no topo) Gestação DRC Diabetes Albuminúria Potássio elevado ou no limite superior Edema Fragilidade ou 80 anos ou mais Hipotensão ortostática ou quedas

As classes marcadas no diagrama (seção 2) entram na síntese como "classes em discussão".

Referências: lista completa da área de ensino, com links

Fora desta página: hipertensão na gestação (capítulo 10 da DBHA 2025), que tem classificação, metas e medicamentos próprios. Também fora: hipertensão em diálise, que segue a I Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial na Diálise, da Sociedade Brasileira de Nefrologia, e a discussão com a equipe de diálise.