Glomérulo e arteríolas: a pressão intraglomerular

A taxa de filtração glomerular (TFG; quando estimada pela creatinina, TFGe) depende da pressão dentro do capilar glomerular, e essa pressão depende do tônus de duas arteríolas: a aferente, que entra, e a eferente, que sai. Ligue uma ou várias situações e veja o que acontece. O modelo é qualitativo e didático: mostra a direção do efeito, não o tamanho. O contexto é o paciente com doença renal crônica (DRC) no ambulatório.

Versão de demonstração, em revisão pelo professor: números e textos ainda passam pela revisão final.

Explorar a fisiologia
Modelo simplificado para entender o mecanismo. As setas mostram direção, não intensidade, e o modelo olha um néfron com as outras variáveis paradas. Na pessoa real, volemia, autorregulação, estenose de artéria renal, insuficiência cardíaca e outros medicamentos mudam a resposta; uma queda da TFGe, sozinha, não separa efeito hemodinâmico de lesão.

Em resumo

Contrair a aferente ou dilatar a eferente: pressão intraglomerular e TFG caem. O contrário: a pressão sobe e a TFG se mantém ou sobe.
Inibidor da enzima conversora (IECA) ou bloqueador do receptor (BRA) dilata a eferente; o inibidor do SGLT2 contrai a aferente. Queda inicial esperada, mas avalie o contexto.
Creatinina subiu mais de 30 %: procure a causa antes de mexer no bloqueio.
Diurético, pouca ingestão, anti-inflamatório e IECA juntos: o "triplo golpe".
No transplantado, o tacrolimo já contrai a aferente de um rim único: some uma mudança de cada vez (seção 3).

Comece por: glomérulo interativo · a creatinina que sobe · transplantado

1. Glomérulo interativo

Situações (pode ligar mais de uma):

Siglas: IECA, inibidor da enzima conversora da angiotensina; BRA, bloqueador do receptor da angiotensina; iSGLT2, inibidor do cotransportador sódio-glicose tipo 2.

Esquema didático, fora de escala. A espessura da arteríola mostra o tônus e o texto ao lado diz o estado. Toque numa estrutura para ver a explicação.

As situações, uma a uma

Situação	Aferente	Eferente	Pressão intraglomerular

Hemodinâmica: fisiologia de livro-texto. O mecanismo do iSGLT2 pela mácula densa está descrito em Nardone e colaboradores 2024 (seção "SGLT2 inhibitors"). Afirmações de manejo abaixo vêm da KDIGO e da Diretriz Brasileira de Hipertensão.

2. No ambulatório: a creatinina que sobe

Discutir uma conduta
A partir daqui a página sai do modelo e entra na decisão: cada afirmação traz critério, exceções e fonte com página. A conduta do caso real é decidida com o professor.

Elevação inicial da creatinina após IECA ou BRA exige avaliação do contexto

Ao bloquear a angiotensina II, a eferente dilata, a pressão intraglomerular cai e a TFG cai junto. É a mesma queda de pressão que protege o glomérulo a longo prazo, e por isso uma alta discreta da creatinina no início é esperada. O percentual é um critério de acompanhamento, não uma regra que dispense o raciocínio: o que decide é o conjunto de prazo, volume, potássio, sintomas e medicamentos associados.

Prazo: a referência vale para as primeiras 4 semanas após iniciar ou aumentar a dose; uma piora mais tardia é outra pergunta.
Volume: diurético recente, vômitos, diarreia ou ingestão baixa mudam a leitura.
Potássio e sintomas: hipotensão sintomática ou hiperpotassemia não controlada apesar do tratamento justificam reduzir a dose ou suspender, mesmo com alta pequena da creatinina^{1, Ponto de prática 3.6.5, página S159; 39, Ponto de prática 1.2.6, página S21}.
Medicamentos associados: anti-inflamatório, diurético e inibidor de calcineurina.
Creatinina não é TFGe: uma alta de 30 % na creatinina não equivale a uma queda de 30 % na TFGe; a KDIGO 2022 usa a creatinina e a Figura 21 da KDIGO 2024 usa a queda da TFGe como gatilho de investigação. Não converta um percentual no outro.

Com esse contexto avaliado:

Conferir pressão arterial, creatinina e potássio em 2 a 4 semanas após iniciar ou aumentar a dose^{39, Ponto de prática 1.2.2, página S20; 1, Ponto de prática 3.6.2, página S159}.
Na ausência de hipotensão sintomática, de hiperpotassemia não controlada e de outra causa de piora, o IECA ou BRA em geral é mantido, salvo se a creatinina subir mais de 30 % em 4 semanas após o início ou o aumento de dose^{39, Ponto de prática 1.2.3, página S20; 1, Ponto de prática 3.6.4, página S159}.
Quedas de TFG acima de 30 % depois de iniciar terapias hemodinamicamente ativas excedem a variação esperada e pedem avaliação^{1, Ponto de prática 2.1.4, página S155}. A justificativa lembra que quedas agudas reversíveis são comuns e que não se deve ceder ao impulso de suspender esses agentes protetores^{1, página S197}.
Manter o IECA ou BRA mesmo com TFGe abaixo de 30 mL/min/1,73 m²^{1, Ponto de prática 3.6.7, página S159}. A Diretriz Brasileira de Hipertensão 2025 recomenda monitorar potássio e função renal durante o tratamento da hipertensão na DRC^{2, recomendação forte, certeza alta, página 71}.

Nota de fonte: o gatilho de 30 % na KDIGO 2022 e na KDIGO 2024

Nota de fonte: na KDIGO 2022 o limite de 30 % é o Ponto de prática 1.2.3, não uma recomendação graduada. O algoritmo da KDIGO 2022 usa aumento da creatinina^{39, Figura 4, página S21}; o da KDIGO 2024 passou a usar queda de 30 % ou mais na TFGe^{1, Figura 21, página S214}.

Se subir mais de 30 %

Os algoritmos das duas diretrizes mandam procurar a causa antes de mexer no IECA ou BRA^{39, Figura 4, página S21; 1, Figura 21, página S214}:

rever causas de lesão renal aguda;
corrigir depleção de volume (hipovolemia, diurético em excesso);
reavaliar medicamentos associados, como diuréticos e anti-inflamatórios não esteroides (AINE);
considerar estenose de artéria renal;
reduzir a dose ou suspender o IECA ou BRA só se essas medidas não resolverem.

iSGLT2: a queda inicial também é esperada

Mais sódio chega à mácula densa, a aferente se contrai e a TFG cai no início^{95, seção "SGLT2 inhibitors"}. Uma queda reversível da TFGe ao iniciar o iSGLT2 pode ocorrer e em geral não é indicação de suspender^{39, Ponto de prática 1.3.5, página S21, com justificativa na página S48; 1, Ponto de prática 3.7.3, página S159}. Se há risco de hipovolemia, considerar reduzir tiazídico ou diurético de alça antes de começar e acompanhar o volume^{39, Ponto de prática 1.3.4, página S21}.

Potássio

A hipercalemia associada ao IECA ou BRA muitas vezes é manejada com medidas para baixar o potássio, em vez de reduzir a dose ou suspender^{39, Ponto de prática 1.2.5, página S20; 1, Ponto de prática 3.6.3, página S159}. As medidas listadas no algoritmo: rever medicamentos associados, moderar o potássio da dieta e considerar diurético, bicarbonato de sódio e quelantes de potássio^{39, Figura 4, página S21}. Reduzir a dose ou suspender cabe na hipotensão sintomática ou na hipercalemia não controlada apesar do tratamento^{39, Ponto de prática 1.2.6, página S21}.

Caso fictício: mulher de 66 anos, DRC com albuminúria, começou losartana há 3 semanas. A creatinina foi de 1,4 para 1,7 mg/dL, potássio 5,0 mmol/L, pressão controlada, sem sintomas. O que você propõe?

Comentário

A conta: (1,7 - 1,4) / 1,4 = 21 % de alta da creatinina, abaixo de 30 % em menos de 4 semanas. Com pressão controlada, sem sintomas, potássio de 5,0 e sem outra causa de piora, o Ponto de prática 1.2.3 da KDIGO 2022^{39, página S20} apoia manter. O número sozinho não decidiria: com hipotensão sintomática ou hiperpotassemia não controlada, a conduta mudaria^{39, Ponto de prática 1.2.6, página S21}.
O que observar: potássio dentro do esperado para quem acabou de iniciar o bloqueio; repetir os exames conforme o Ponto de prática 1.2.2 (2 a 4 semanas após mudança de dose).
Alternativas para discussão: manter a dose e repetir; ou aumentar a dose até a máxima tolerada, se a pressão e o potássio permitirem, como pede a Recomendação 1.2.1^{39, página S20}. Losartana: 50 a 100 mg por dia, em 1 a 2 tomadas^{2, Quadro 7.5, p. 62}.
O que falta saber: se a paciente tem vômitos, diarreia ou usa AINE; se houve mudança de diurético.

Caso fictício: homem de 72 anos, hipertenso com DRC, em enalapril e hidroclorotiazida. Teve lombalgia e tomou ibuprofeno por uma semana, comendo pouco. A creatinina foi de 1,5 para 2,4 mg/dL. O que aconteceu e o que você propõe?

Comentário

O mecanismo: "triplo golpe". O diurético e a ingestão baixa reduzem o volume; a aferente perde as prostaglandinas que a mantinham dilatada (AINE) e a eferente perde a angiotensina II que a mantinha contraída (IECA). A pressão intraglomerular despenca (fisiologia de livro-texto; ligue as três situações no desenho).
A conta: alta de 60 %, acima do limite de 30 %: seguir o algoritmo^{39, Figura 4, página S21}: procurar lesão renal aguda, corrigir o volume, rever diurético e AINE.
Alternativas para discussão: suspender o AINE, avaliar volume e a necessidade de pausar temporariamente o diurético e o IECA, conforme gravidade, potássio e sintomas; depois de resolvido o quadro, discutir a reintrodução do IECA: a KDIGO 2024 orienta garantir a reintrodução após a resolução do evento adverso, para não privar o paciente de um medicamento necessário (texto escrito para a hipercalemia^{1, seção 3.6, página S213}).
O que falta saber: potássio, sódio, exame de urina, débito urinário, pressão em pé e sentado, se há sinais de gravidade que exigem avaliação imediata.

3. No transplantado renal

Discutir uma conduta
O transplantado é acompanhado pela equipe de transplante. Esta seção explica por que a hemodinâmica muda e o que as diretrizes dizem; não substitui o protocolo do centro.

O enxerto é um rim único, sem a reserva do rim contralateral. Quase sempre funciona sob efeito de um inibidor de calcineurina (tacrolimo ou ciclosporina), que já mantém a aferente contraída^{106, seção "Acute Nephrotoxicity"}. Cada peça abaixo tem fonte própria; a soma é raciocínio fisiológico, não um efeito medido em estudo.

Efeito de cada componente sobre a hemodinâmica do enxerto e a fonte
Componente	Onde age	O que a fonte diz
Inibidor de calcineurina	Contrai a aferente	Queda reversível do fluxo e da TFG na fase aguda; depleção de volume e diurético potencializam a toxicidade^{106, seção "Acute Nephrotoxicity"}. Também causa hipercalemia^{106, seção "Hyperkalemia"; 107}.
BRA ou IECA	Dilata a eferente	Evitar o BRA no pós-transplante precoce até a função do enxerto estabilizar: a queda aguda da TFG pode ser confundida com rejeição^{26, implementação da Recomendação 4.1, p. S57}. No ensaio com ramipril em transplantados com proteinúria, não houve benefício em desfechos renais e os eventos adversos foram mais frequentes (38 % contra 22 %)¹⁰⁸.
iSGLT2	Contrai a aferente (feedback tubuloglomerular)	Queda da TFG medida de 4,2 mL/min/1,73 m² na primeira semana com dapagliflozina¹⁰⁹. Menor tempo desde o transplante e vale de tacrolimo mais alto associaram-se a queda inicial maior¹¹⁰.
Diurético ou hipovolemia	Reduz a pressão que chega ao rim	Potencializa a vasoconstrição do inibidor de calcineurina^{106, seção "Acute Nephrotoxicity"}. Antes de iniciar iSGLT2 com risco de hipovolemia, considerar reduzir o diurético^{39, Ponto de prática 1.3.4, página S21}.

O que as diretrizes dizem

Meta de PA: abaixo de 130/80 mmHg, com medida padronizada no consultório^{26, Ponto de prática 4.1, p. S54}. A meta de PAS abaixo de 120 não se estende ao transplante^{26, p. S54}. A DBHA 2025 também adota < 130/80 mmHg para o transplantado^{2, p. 70}.
Primeira linha: BCC di-hidropiridínico ou BRA, sem hierarquia entre os dois^{26, Recomendação 4.1, 1C, p. S54}. Com proteinúria, considerar primeiro o BRA; com sobrecarga de volume, tratar antes com diurético; na gestação ou em quem planeja engravidar, BCC^{26, p. S57}.
IECA ou BRA no transplantado com diabetes e albuminúria: a Recomendação 1.2.1 da KDIGO 2022 se aplica também ao transplantado^{39, p. S33}.
iSGLT2: a recomendação de iSGLT2 na DRC com diabetes não se aplica ao transplantado, por falta de estudo adequado e pelo risco de infecção na imunossupressão^{39, Ponto de prática 1.3.7, p. S21}. A KDIGO 2024 não tem o transplantado como foco^{1, p. S133}.

iSGLT2 no transplantado: o que veio depois da KDIGO 2022

Metanálise de 21 estudos com iSGLT2 (3.856 pacientes), a maioria observacional: menor mortalidade e melhores desfechos renais e cardiovasculares nos estudos com controle pareado, função renal estável e sem aumento de infecções¹¹¹.
Ensaio brasileiro com 208 transplantados com disfunção crônica do enxerto, dapagliflozina por 12 meses: reduziu proteinúria, PAS e peso, sem diferença global na TFGe; no mês 12, a TFGe foi maior no placebo (39,4 contra 36,5)¹¹².
Leitura: os ensaios são pequenos e curtos, sem desfechos duros; nenhum mostrou preservação da TFG em 12 meses. A posição formal vigente continua sendo o Ponto de prática 1.3.7 da KDIGO 2022.

Caso fictício: homem de 54 anos, transplantado renal há 4 anos, em tacrolimo, PA 146/88 mmHg no consultório, proteinúria. Ele usa furosemida. Um colega sugere iniciar losartana e dapagliflozina na mesma consulta. Como você raciocina?

Comentário

A soma: o tacrolimo contrai a aferente, a dapagliflozina também (pela mácula densa), a losartana dilata a eferente e a furosemida reduz o volume. No rim único, cada efeito baixa a pressão intraglomerular; juntos, a queda da TFG pode ser maior e mais difícil de separar de rejeição ou de toxicidade do tacrolimo (raciocínio fisiológico; fontes por componente na tabela acima).
O que a diretriz apoia: com proteinúria, BRA como primeira linha^{26, Recomendação 4.1 e implementação, p. S54 e S57}. A dapagliflozina no transplantado está fora da recomendação da KDIGO 2022^{39, Ponto de prática 1.3.7, p. S21}.
Alternativas para discussão: uma mudança de cada vez, com creatinina, potássio e nível de tacrolimo repetidos antes da próxima; avaliar o volume antes de somar; decidir com a equipe de transplante.
O que falta saber: creatinina basal e tendência, potássio, vale do tacrolimo, sinais de volume, se há diabetes, uso de sulfametoxazol com trimetoprima.

Na discussão do ambulatório

O detalhe que passa despercebido: o anti-inflamatório comprado sem receita. Eu pergunto pelo nome comercial e pela dor que motivou o uso, porque "remédio para dor" raramente aparece na lista de medicamentos.
A pergunta que muda a decisão: a creatinina subiu por causa do IECA ou o IECA revelou outra coisa? Uma alta grande logo depois de iniciar o bloqueio, sem hipovolemia nem AINE, me faz pensar em estenose de artéria renal.
O que precisa ser individualizado: no transplantado renal em tacrolimo, a aferente já está contraída pelo inibidor de calcineurina; somar IECA, iSGLT2 ou diurético muda a hemodinâmica de um rim único (seção 3). Converse com a equipe de transplante antes.

Alternativas para discussão e o que falta saber

Alternativas: manter o bloqueio com monitorização; corrigir volume e suspender AINE antes de mexer no IECA ou BRA; investigar estenose quando a alta não se explica.
O que falta saber em cada caso: creatinina basal e tendência, potássio, volume, medicamentos novos (inclusive sem receita), albuminúria e o motivo da indicação do bloqueio.

Referências: lista completa da área de ensino, com links

Fora desta página: imunossupressão, rejeição e o protocolo de cada centro de transplante. O desenho soma as situações de forma qualitativa e não estima o tamanho da queda da TFG.