Ver as mesmas classes na equação PA = FC × VS × RVP

Coração e vasos: onde age cada anti-hipertensivo

O módulo de hipertensão mostra cada classe pelo termo da equação que ela reduz: pressão arterial (PA) = frequência cardíaca (FC) × volume sistólico (VS) × resistência vascular periférica (RVP). Aqui, a mesma lista aparece no mapa anatômico: o local onde o fármaco age, a consequência hemodinâmica e o efeito colateral que nasce do mesmo local. Quem sabe onde o fármaco age prevê o efeito adverso e a associação que não faz sentido.

Versão de demonstração, em revisão pelo professor e ainda não validada. Cada classe traz a dose diária habitual da DBHA 2025, com o quadro e a página.

Explorar a fisiologia
Modelo simplificado para entender o mecanismo. Cada classe aparece no local de ação predominante; muitas agem em mais de um local, e a intensidade depende da molécula, da dose e das compensações (barorreflexo, sistema renina-angiotensina). O mapa não compara potência entre classes nem indica qual escolher.

Em resumo

O efeito colateral nasce do local de ação: edema do anlodipino, tosse do inibidor da enzima conversora (IECA).
Mesmos locais, efeitos adversos somados: verapamil com betabloqueador; IECA com bloqueador do receptor da angiotensina (BRA).
Locais diferentes se complementam: anlodipino na arteríola, betabloqueador no coração.
A resposta reflexa também tem lugar: barorreceptores e centro vasomotor explicam a taquicardia do vasodilatador; a seta do volume liga o rim ao volume sistólico.
Antes de mexer: potássio e função renal no eixo renina-angiotensina; frequência cardíaca e eletrocardiograma no nó sinusal.

Comece por: mapa interativo · casos

1. Mapa interativo

Escolha uma classe: os locais onde ela age acendem no mapa e o painel explica o mecanismo.

AGE AQUI: alvo direto do fármaco
efeito indireto: consequência em outro local
resposta reflexa: compensação que pode anular parte do efeito

Coração
Vasos
Rim
Eixo renina-angiotensina-aldosterona
Volume: a seta acende com diuréticos e finerenona

Desenho autoral e esquemático, sem proporção anatômica. A adrenal aparece ao lado do eixo para encurtar as setas; anatomicamente, fica sobre o polo superior do rim. A seta tracejada da adrenal ao ducto coletor é a aldosterona. A seta da esquerda resume o caminho do volume: o sódio e a água que o rim retém ou elimina mudam o volume circulante, o retorno venoso, a pré-carga e o volume sistólico^{22, cap. 19 e 20}. ECA: enzima conversora da angiotensina. AT1: receptor tipo 1 da angiotensina II.

Nenhuma seleção. O painel com mecanismo, consequência hemodinâmica e efeito colateral aparece aqui.

2. Tabela: classe, local de ação e efeito colateral do mesmo local

A mesma informação do mapa, para leitura linear e impressão. Página citada: Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025 (DBHA 2025), quando a afirmação vem dela; mecanismos são de farmacologia básica.

Ver a tabela das doze classes

Classe	Onde age (alvo direto)	Efeito indireto ou reflexo	Efeito colateral que nasce do local
Tiazídicos e similares (hidroclorotiazida, clortalidona, indapamida)	Túbulo contornado distal: cotransportador sódio-cloreto	Volume: retorno venoso e VS menores no início^{22, cap. 19 e 20}. Arteríolas: RVP menor no longo prazo^{2, p. 60}. Justaglomerular: mais renina com a perda de volume (reflexa)	Hiponatremia (segmento diluidor bloqueado) e hipopotassemia (mais sódio no ducto coletor)^{2, p. 92}; efeitos metabólicos dose-dependentes, contraindicação em gota ativa^{2, p. 60}
Diuréticos de alça (furosemida)	Alça de Henle, ramo ascendente espesso: cotransportador NKCC2^{2, p. 60}	Justaglomerular: mais renina com a perda de volume (reflexa)	Hipovolemia e hipopotassemia; perda de cálcio e magnésio
Antagonistas mineralocorticoides (espironolactona)	Ducto coletor: receptor mineralocorticoide	Nenhum no mapa	Hiperpotassemia, sobretudo na doença renal crônica (DRC) e com IECA ou BRA^{2, p. 60}. Fora do mapa: ginecomastia, libido diminuída e impotência por ação em receptores sexuais^{2, p. 60}
Finerenona (antagonista mineralocorticoide não esteroide)	Ducto coletor: receptor mineralocorticoide, com mais seletividade que a espironolactona^{39, p. S49}	Volume: natriurese discreta; queda média da sistólica de cerca de 3 mmHg^{39, p. S51}	Hiperpotassemia, com risco cerca do dobro do placebo^{1, p. S220}; sem efeitos sexuais^{39, p. S51}. Indicada para proteção renal e cardiovascular no diabetes tipo 2 com albuminúria, não como anti-hipertensivo^{39, Recomendação 1.4.1, p. S48}
IECA (captopril, enalapril)	ECA: menos angiotensina II e menos degradação de bradicinina^{2, p. 61}	Arteríolas, arteríola eferente e adrenal: menos angiotensina II	Tosse por acúmulo de bradicinina^{2, p. 61}; hiperpotassemia e piora inicial da função renal^{2, p. 61}
BRA (losartana)	Receptor AT1 nas arteríolas, na arteríola eferente e na adrenal^{2, p. 62}	Nenhum além dos tecidos com AT1	Mesmos efeitos do IECA, exceto a tosse: a ECA continua degradando a bradicinina^{2, p. 62}
Bloqueadores dos canais de cálcio di-hidropiridínicos (anlodipino)	Arteríolas: canal de cálcio tipo L do músculo liso	Barorreceptores e centro vasomotor percebem a queda da PA^{22, cap. 18}; nó sinusal: taquicardia reflexa possível (evitar em taquiarritmias^{2, p. 61})	Edema maleolar por vasodilatação pré-capilar, dose-dependente, que responde mal a diurético^{2, p. 61}; cefaleia e rubor facial^{2, p. 61}
Não di-hidropiridínicos (verapamil, diltiazem)	Nó sinusal, nó atrioventricular e miocárdio; arteríolas em menor grau	Nenhum relevante no mapa	Bradicardia e piora da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida^{2, p. 61}; bloqueio atrioventricular (livro-texto)
Betabloqueadores	Nó sinusal, nó atrioventricular, miocárdio e justaglomerular (receptor beta-1)^{2, p. 62}	Arteríolas: não seletivos podem aumentar a RVP^{2, p. 62}	Bradicardia e bloqueio atrioventricular (contraindicações^{2, p. 62}); taquicardia na retirada abrupta^{2, p. 127}. Fora do mapa: broncoespasmo^{2, p. 62}
Alfabloqueadores (doxazosina)	Arteríolas e veias: receptor alfa-1	Barorreceptores percebem a queda em pé, mas a venoconstrição reflexa depende do alfa-1 bloqueado^{22, cap. 18}	Hipotensão ortostática^{2, p. 64 e 127}
Simpaticolíticos de ação central (clonidina, metildopa)	Sistema nervoso central: receptor alfa-2 no tronco encefálico	Nó sinusal, arteríolas e justaglomerular: menos estímulo simpático	Hipertensão rebote na retirada abrupta da clonidina^{2, p. 64}; sedação e boca seca
Vasodilatadores diretos (hidralazina, minoxidil)	Arteríolas: músculo liso, quase sem ação venosa	Barorreceptores e centro vasomotor^{22, cap. 18}; nó sinusal e justaglomerular: resposta reflexa; volume maior pela retenção de sódio	Taquicardia reflexa e retenção de sódio e água^{2, p. 64 e 127}; minoxidil: hirsutismo^{2, p. 64} e derrame pericárdico (não citado na diretriz); hidralazina: síndrome lúpus-símile em dose alta^{2, p. 127}

3. Qual é a sua proposta?

Discutir uma conduta
As perguntas usam o mapa para justificar uma escolha; as alternativas citam a diretriz com página. A conduta do caso real é decidida com o professor.

Edema de membros inferiores depois de iniciar anlodipino: aumentar o diurético resolve? Por quê?

Comentário

Em geral, não. Selecione "Bloqueadores dos canais de cálcio di-hidropiridínicos" no mapa: só a arteríola acende. O di-hidropiridínico dilata o lado pré-capilar e não o venular; a pressão hidrostática no capilar sobe e o líquido sai para o interstício. Não há retenção de sódio a corrigir. A diretriz descreve o edema como dose-dependente, com resposta ruim a diuréticos e melhora com bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona^{2, Quadro 7.3, p. 61}. Aumentar o diurético troca o edema por risco de hipovolemia e hipopotassemia.

Alternativas para discussão: rever a dose do di-hidropiridínico; associar IECA ou BRA, se ainda não estiver em uso; na intolerância, a diretriz cita manidipina, lercanidipina ou levanlodipina^{2, p. 109}.

O que falta saber: se o edema começou mesmo depois do anlodipino; se há outra causa (insuficiência cardíaca, síndrome nefrótica, insuficiência venosa, outros fármacos); albumina, proteinúria e função renal.

Por que não associar verapamil a betabloqueador?

Comentário

Escolha "Não di-hidropiridínicos" e depois "Betabloqueadores": os mesmos três locais acendem nas duas, nó sinusal, nó atrioventricular e miocárdio. Os efeitos se somam no mesmo alvo: bradicardia, bloqueio atrioventricular e queda da contratilidade. A diretriz orienta evitar a associação e evitar verapamil e diltiazem com FC abaixo de 50 bpm e na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida^{2, Quadro 7.3, p. 61; Quadro 14.8, p. 126}.

Compare com o anlodipino: ele age na arteríola, e o betabloqueador no coração. Locais diferentes, efeitos que não se sobrepõem; a diretriz lista betabloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio entre os preferenciais na doença arterial coronariana sintomática^{2, p. 68}.

O que falta saber: FC e eletrocardiograma (intervalo PR, bloqueios), fração de ejeção e outros fármacos que lentificam o nó (digoxina, amiodarona).

A creatinina subiu depois de iniciar IECA. Onde no mapa está a explicação, e isso obriga a suspender?

Comentário

Na arteríola eferente. A angiotensina II mantém a eferente contraída e sustenta a pressão de filtração; com menos angiotensina II, a eferente dilata, a pressão intraglomerular cai, a filtração diminui e a proteinúria também. A diretriz registra que o IECA "pode piorar a função renal no início, com estabilização posterior" e o contraindica na estenose de artéria renal bilateral ou na estenose da artéria de um rim único funcionante^{2, Quadro 7.4, p. 61}, situações em que a filtração depende da eferente contraída. Rim único, sem estenose da artéria, não é contraindicação: IECA e BRA podem fazer parte do tratamento, com monitorização de creatinina e potássio (NIDDK, "Solitary kidney").

O que falta saber: o tamanho da elevação e o prazo da nova dosagem, o potássio, a volemia (diurético, vômitos, diarreia), anti-inflamatórios em uso e sinais de doença renovascular. O limite de elevação aceitável e o prazo da nova dosagem estão em Glomérulo, seção 2.

Hidralazina isolada para baixar a PA: por que a frequência cardíaca sobe e aparece edema?

Comentário

Escolha "Vasodilatadores diretos": a arteríola acende como alvo, e os barorreceptores, o centro vasomotor, o nó sinusal, o justaglomerular e o volume acendem como resposta reflexa. A queda da PA é percebida no seio carotídeo e no arco aórtico, e o centro vasomotor aumenta o simpático^{22, cap. 18}: taquicardia reflexa e mais renina, com retenção de sódio e água. A diretriz registra os dois efeitos e por isso não usa a classe isoladamente: pode precisar de diurético de alça e de betabloqueador^{2, Quadro 7.7, p. 64; Quadro 14.8, p. 127}.

O que o mapa mostra: cada fármaco associado ocupa um local da resposta. O betabloqueador age no nó sinusal e no justaglomerular; o diurético acende a seta do volume no sentido contrário.

O que falta saber: FC, presença de doença coronariana (taquicardia piora a isquemia), sinais de congestão e o motivo da escolha do vasodilatador.

Diabetes tipo 2, TFGe 48, relação albumina-creatinina 600 mg/g com losartana na dose máxima e dapagliflozina, PA 128/78 mmHg, potássio 4,6 mEq/L. Acrescentar espironolactona ou finerenona?

Comentário

O caso cabe na indicação estudada: diabetes tipo 2, TFGe de 25 ou mais, potássio normal e albuminúria persistente apesar do BRA na dose máxima tolerada^{39, Recomendação 1.4.1, p. S48}, e a finerenona pode somar-se ao iSGLT2^{39, Ponto de prática 1.4.2, p. S52}. Selecione as duas no mapa: as duas agem no mesmo receptor do ducto coletor. A diferença está na evidência: a espironolactona reduz a albuminúria, mas o efeito sobre a progressão da DRC não foi testado em estudos grandes; a finerenona reduziu desfechos renais e cardiovasculares^{39, p. S49; 113}. As duas não se associam^{39, p. S51}.

A PA já está na meta. A finerenona não entra para baixar a pressão: a queda média da sistólica foi de cerca de 3 mmHg^{39, p. S51}. Ela entra pela albuminúria residual.

Alternativas para discussão: com TFGe de 48, a dose inicial dos estudos é 10 mg uma vez ao dia, com potássio e creatinina em 1 mês e depois a cada 4 meses^{39, Figura 9, p. S52}. Não está no SUS^{49, seção 16, p. 71}: o custo entra na conversa com o paciente.

O que falta saber: se a albuminúria foi confirmada em mais de uma amostra, a variação do potássio nas últimas dosagens, outros fármacos que elevam o potássio e se há plano de gestação.

Na discussão do ambulatório

O detalhe que passa despercebido. Quando o aluno apresenta um esquema com três fármacos, eu peço que aponte no mapa onde cada um age. Dois fármacos acendendo os mesmos locais (verapamil com betabloqueador, IECA com BRA) somam efeito adverso sem somar proteção. Um fármaco que provoca resposta reflexa (vasodilatador direto, diurético) pede outro que a contenha.

A pergunta que muda a decisão. "Esse sintoma nasce de qual local?" Edema com anlodipino, tosse com enalapril, tontura ao levantar com doxazosina, bradicardia com atenolol: quando o local explica o sintoma, a solução costuma ser trocar ou ajustar o fármaco, não acrescentar outro para tratar o efeito do primeiro.

O que precisa ser individualizado. Potássio e função renal antes de mexer no eixo renina-angiotensina-aldosterona; FC e eletrocardiograma antes de somar fármacos que agem no nó sinusal; pressão em pé no idoso antes do alfabloqueador; plano de retirada antes de iniciar clonidina, porque o rebote depende de quem vai interromper e como.

Referências: lista completa da área de ensino, com links

O desenho simplifica a anatomia: a enzima conversora fica no endotélio, sobretudo pulmonar, e a adrenal aparece fora do rim. Efeitos marcados como livro-texto não vêm da diretriz.