Complicações da DRC

À medida que a taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) cai, o rim deixa de excretar potássio e ácido, deixa de produzir eritropoetina e de regular cálcio e fósforo. Esta página trata cada complicação com o mesmo roteiro: o que medir, quando agir, o que a evidência mostra e o que existe no Sistema Único de Saúde (SUS). Nesta versão piloto: hipercalemia, acidose metabólica, anemia, distúrbio mineral e ósseo, dislipidemia e vacinas.

Discutir uma conduta
Limiares e condutas da diretriz KDIGO 2024 de doença renal crônica (DRC), com página. A conduta do caso real é decidida com o professor; não é prescrição.

Em resumo

Potássio alto: primeiro confira a amostra. Garrote apertado, mão fechada, hemólise e plaquetas ou leucócitos muito altos elevam o potássio do tubo, não o do paciente.
Antes de tirar o IECA ou o BRA: corrija o que é corrigível (anti-inflamatório, trimetoprima, dieta), depois diurético, bicarbonato e quelante. Suspender é o último recurso, e o fármaco volta quando o quadro se resolve.
6,5 mEq/L ou mais: ação imediata, com eletrocardiograma. De 6,0 a 6,4: hospital se o paciente estiver mal ou com lesão renal aguda; se for achado inesperado, repetir em 24 horas.
Frutas e verduras não são o vilão: processados, carnes, laticínios, sucos e sal substituto com cloreto de potássio têm mais potássio absorvível.
Anemia: ferro antes do estimulador. A KDIGO 2026 e o PCDT do SUS usam limiares diferentes de ferritina e saturação de transferrina.
Bicarbonato abaixo de 18 mmol/L: evitar, com tratamento. Normalizar o bicarbonato não mostrou reduzir a falência renal.

Comece por: régua do potássio · escada de condutas · régua do bicarbonato

1. Hipercalemia

Explorar a fisiologia
O rim excreta a maior parte do potássio pelo ducto coletor, sob ação da aldosterona. Com a TFG menor, sobra menos capacidade de excretar a carga de uma refeição, e o intestino passa a ter papel maior na excreção^{1, Tabela 25, p. S225}. Os medicamentos que bloqueiam a aldosterona ou o sódio no ducto coletor retêm potássio: veja o ducto coletor no mapa de coração e vasos.

A hipercalemia é definida pela distribuição do potássio na população; nos estudos do consórcio de prognóstico da DRC, potássio acima de 5,0 mmol/L^{1, p. S223}. É incomum com TFGe acima de 60 e aumenta à medida que ela cai: em adultos com DRC G3 A1, a prevalência ajustada foi de 8,8 % com diabetes e 4,5 % sem diabetes, chegando a 34,4 % e 23,7 % em G5 A3^{1, p. S223}. Em potássio, mmol/L e mEq/L são o mesmo número.

1.1. Antes de tratar: o potássio é real?

Ver o que altera a medida do potássio

Situação	O que acontece	O que fazer
Pseudo-hipercalemia	Garrote apertado, abrir e fechar a mão na coleta, hemólise por agitação do tubo, material ou armazenamento inadequados: o potássio sai das células no tubo	Colher de novo e analisar no prazo e da forma correta^{1, Tabela 25, p. S225}
Plaquetas ou leucócitos muito altos	O soro pode superestimar o potássio	Dosar no plasma^{1, Tabela 25, p. S225}
Soro ou plasma	O soro costuma dar valor mais alto que o plasma	Usar a referência do tipo de amostra^{1, Tabela 25, p. S225}
Variação ao longo do dia	Variação de 0,24 a 0,73 mmol/L na mesma pessoa em 24 horas	Interpretar a tendência, não um valor isolado^{1, Tabela 25, p. S225}
Saída de potássio da célula	Hiperglicemia e desidratação, rabdomiólise, lise tumoral, falta de insulina, betabloqueio durante e logo após exercício, acidose não orgânica	Tratar a causa^{1, Tabela 25, p. S225}
Constipação	Na DRC avançada, o intestino excreta mais potássio; constipação reduz essa saída	Tratar a constipação^{1, Tabela 25, p. S225}

A diretriz pede atenção à variabilidade do potássio: variação diurna e sazonal, soro ou plasma e medicamentos^{1, Ponto de prática 3.11.1.1, p. S224}.

1.2. Medicamentos que elevam o potássio

Ver a lista por mecanismo

Classe	Mecanismo	Exemplos
IECA e BRA	Menos angiotensina II ou receptor bloqueado: menos aldosterona	Captopril, enalapril, losartana
Antagonistas mineralocorticoides	Bloqueiam o receptor da aldosterona	Espironolactona, eplerenona, finerenona
Betabloqueadores	Menos liberação de renina	Propranolol, metoprolol, atenolol
Diuréticos poupadores de potássio; trimetoprima e pentamidina	Bloqueiam o canal de sódio do ducto coletor e reduzem a secreção de potássio	Amilorida, triantereno, trimetoprima
Anti-inflamatórios não esteroides (AINE)	Menos prostaglandinas: menos renina	Ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco
Inibidores de calcineurina e digoxina	Inibem a bomba de sódio e potássio necessária à secreção no ducto coletor	Tacrolimo, ciclosporina, digoxina
Heparina	Menos produção de aldosterona	Heparina sódica

Tabela 26 da KDIGO 2024^{1, p. S226}, reorganizada. Os inibidores do SGLT2 não parecem elevar o potássio^{1, p. S224}.

1.3. Régua do potássio

Digite o potássio e marque o contexto. A régua mostra a gravidade e o que a diretriz sugere; a conduta do caso é discutida com o professor.

Potássio (mEq/L) Limite inferior de referência do laboratório (opcional)

Esta régua trata da hipercalemia. Para potássio baixo, vale o intervalo de referência do laboratório; a régua não sugere reposição.

Contexto Paciente clinicamente mal ou com lesão renal aguda Em uso de IECA, BRA ou antagonista mineralocorticoide

1.4. Escada de condutas no potássio acima de 5,5 mEq/L

Na hipercalemia que não é emergência, a diretriz propõe tratar primeiro o que é corrigível, entender o papel da dieta e dos medicamentos e só no fim mexer no bloqueio do sistema renina-angiotensina^{1, seção 3.11.4 e Figura 32, p. S226 e S228}.

Primeiro degrau: o que é corrigível

Rever medicamentos que não são o bloqueio do eixo (anti-inflamatório, trimetoprima); avaliar a ingestão de potássio, com encaminhamento ao nutricionista, e moderar se for o caso.

Segundo degrau: medicamentos

Diurético, quando adequado; otimizar o bicarbonato sérico; quelante de potássio licenciado.

Último recurso

Reduzir a dose ou suspender o IECA, o BRA ou o antagonista mineralocorticoide. A suspensão se associa a mais eventos cardiovasculares: rever e reintroduzir quando o quadro permitir.

KDIGO 2024, Figura 32^{1, p. S228}. A hipercalemia associada ao IECA ou BRA muitas vezes se controla com medidas para baixar o potássio, sem reduzir a dose nem suspender^{1, Ponto de prática 3.6.3, p. S213}; se o fármaco for suspenso, combine e registre quando ele volta^{1, Pontos de prática 4.3.2 e 4.3.3, p. S251}.

1.5. Dieta

Na DRC inicial, comer alimentos naturalmente ricos em potássio parece proteger contra a progressão, e restringir frutas e verduras pode prejudicar o coração: essa restrição não é endossada^{1, seção 3.11.5, p. S226}. Para quem tem DRC G3 a G5 com hipercalemia prévia, a orientação é limitar alimentos com potássio de alta biodisponibilidade, como os processados^{1, Ponto de prática 3.11.5.2, p. S226}. Processados (com aditivos de potássio), carnes, laticínios, sucos e sal substituto com cloreto de potássio têm mais potássio absorvível que muitos vegetais frescos^{1, p. S228}. A abordagem é individualizada, com nutricionista^{1, Ponto de prática 3.11.5.1, p. S226}.

1.6. Quelantes de potássio

Os quelantes mais novos parecem ter menos problemas de tolerância e ajudam a manter o IECA, o BRA e o antagonista mineralocorticoide; a escolha depende da disponibilidade local^{1, Ponto de prática 3.11.2.1, p. S226}.

Ver a comparação dos três quelantes

	Poliestirenossulfonato (de sódio ou de cálcio)	Patirômer	Ciclossilicato de zircônio sódico
Mecanismo	Resina que troca sódio ou cálcio por potássio	Polímero que troca cálcio por potássio	Cristal que prende o potássio em troca de hidrogênio e sódio
Início do efeito	Variável, horas a dias	4 a 7 horas	Começa em 1 hora; normaliza em geral em 24 a 48 horas
Dose inicial	15 a 60 g por dia por via oral, em até 4 tomadas	8,4 g por via oral uma vez ao dia (máximo 25,2 g)	10 g por via oral três vezes ao dia por até 48 horas
Manutenção	15 a 60 g por dia, conforme o potássio e a tolerância	8,4 a 25,2 g uma vez ao dia	5 g em dias alternados a 10 g uma vez ao dia
Outros medicamentos	Separar por pelo menos 3 horas (6 horas na gastroparesia)	Separar por pelo menos 3 horas	Separar 2 horas só dos que dependem do pH gástrico
Efeitos adversos	Gastrointestinais, hipopotassemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, edema; raros e graves: necrose intestinal, sangramento, colite isquêmica, perfuração	Gastrointestinais, hipopotassemia, hipercalcemia, hipomagnesemia	Hipopotassemia e edema (cerca de 400 mg de sódio a cada 5 g)

KDIGO 2024, Tabela 27^{1, p. S227}. Dose transcrita da tabela da diretriz; confira a bula brasileira antes de prescrever.

No Brasil: o ciclossilicato de zircônio sódico tem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) para hipercalemia em adultos desde 2020⁷⁸. A Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (Conitec) recomendou incorporá-lo ao SUS para a hiperpotassemia na DRC estágios 4 e 5, conforme protocolo do Ministério da Saúde, e a decisão foi publicada em maio de 2025^{79, p. 13}. Incorporar não é o mesmo que dispensar: em junho de 2025 ainda não era ofertado^{80, p. 1}; o acesso atual e o protocolo de uso não foram verificados (situação conferida em 15/10/2026). O poliestirenossulfonato de cálcio e o patirômer não foram encontrados na parte lida da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) 2024.

2. Acidose metabólica

Explorar a fisiologia
Com a TFG menor, o rim excreta menos hidrogênio e gera menos bicarbonato: instala-se uma acidose metabólica crônica^{1, seção 3.10, p. S222}. O bicarbonato começa a cair com TFGe abaixo de 60 e cai mais nos estágios G4 e G5^{1, p. S222}. A acidose se associa, em estudos observacionais, a catabolismo proteico, perda muscular, inflamação e mortalidade; a causalidade não foi demonstrada^{1, p. S222}. Para o ânion gap e a compensação respiratória, use as calculadoras.

Bicarbonato abaixo de 22 mmol/L: prevalência ajustada de 7,7 % com diabetes e 6,7 % sem diabetes em G3 A1, chegando a 38,3 % e 35,9 % em G5 A3^{1, p. S222}.

2.1. Régua do bicarbonato

Bicarbonato (mmol/L; CO₂ total do laboratório ou HCO₃ da gasometria) Limite superior de referência do laboratório (opcional)

Valor isolado não fecha diagnóstico: sem pH e PCO₂, não se distingue distúrbio metabólico de compensação respiratória.

2.2. O que a evidência mostra

A diretriz não deu recomendação graduada para tratar a acidose, por falta de estudos grandes^{1, p. S222}. Numa revisão sistemática de 15 estudos, o bicarbonato de sódio oral contra placebo não mudou de forma importante o risco de falência renal (razão de risco 0,81; intervalo de confiança de 95 % de 0,54 a 1,22)^{1, p. S222}. No maior estudo controlado por placebo (BiCARB, pessoas de 60 anos ou mais em G3 a G4 com bicarbonato abaixo de 22), não houve benefício renal nem em desempenho físico e qualidade de vida, e o custo foi maior^{1, p. S223}.

Mesmo assim, o bicarbonato oral sobe o bicarbonato sérico e é tratamento adequado para evitar acidose mais grave: a diretriz sugere evitar bicarbonato abaixo de 18 mmol/L em adultos^{1, p. S223}. Dietas com mais alimentos de origem vegetal reduzem a produção de ácido e controlaram a acidose de forma comparável ao bicarbonato em quatro estudos pequenos^{1, p. S223}.

Dose do bicarbonato de sódio: a diretriz não traz dose. Use a bula ou o protocolo da instituição e monitore como diz o ponto de prática 3.10.2. No SUS, a RENAME 2024 lista o bicarbonato de sódio só na forma injetável^{81, p. 33}.

3. Anemia

Explorar a fisiologia
O rim produz eritropoetina; com a DRC, a produção cai e a hemoglobina diminui à medida que a TFGe cai. A inflamação e a perda de sangue reduzem o ferro disponível para a medula: por isso o tratamento começa pelo ferro e só depois passa ao estimulador da eritropoese.

Anemia em adultos, pelos limiares da Organização Mundial da Saúde: hemoglobina abaixo de 13 g/dL em homens e de 12 g/dL em mulheres^{82, p. S29 e S30}. O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do SUS usa 13 g/dL também para mulheres na pós-menopausa^{83, Anexo I, seção 2}.

3.1. Quando dosar e o que pedir

Frequência mínima da hemoglobina: uma vez por ano em G3, duas vezes por ano em G4, a cada 3 meses em G5 e na diálise; mais vezes com estimulador da eritropoese, hemoglobina fora da meta ou DRC que progride rápido^{82, Figura 5, p. S18}.
Painel inicial: hemograma, reticulócitos, ferritina e saturação de transferrina^{82, Ponto de prática 1.2.1, p. S18}. Vitamina B12, folato, hemólise, eletroforese de proteínas, hormônio tireoestimulante e sangue oculto nas fezes entram quando o painel inicial não explica a anemia^{82, Ponto de prática 1.2.2, p. S19}.
Ferritina abaixo de 45 ng/mL (ou volume corpuscular médio abaixo de 80 fL sem causa genética conhecida): investigar perda de sangue^{82, Ponto de prática 1.2.3, p. S19}.

3.2. Ferro: iniciar ou não?

Digite ferritina e saturação de transferrina e escolha a situação. O painel compara a KDIGO 2026 com o PCDT de 2017, que é o critério de acesso no SUS. Os dois divergem: discuta a diferença.

Situação Sem diálise ou em diálise peritoneal Hemodiálise

Anemia Anemia confirmada (hemoglobina abaixo de 13 g/dL em homens ou de 12 g/dL em mulheres) Infecção sistêmica em curso

Ferritina (ng/mL) Saturação de transferrina (%)

Ver via, dose e monitorização do ferro

Via: na hemodiálise, ferro intravenoso em vez de oral ao iniciar^{82, Recomendação 2.2, p. S20}; fora da hemodiálise, oral ou intravenoso conforme gravidade, tolerância, disponibilidade e custo^{82, Recomendação 2.4, p. S20}. Passar ao intravenoso se o oral não funcionar em 1 a 3 meses ou não for tolerado^{82, Ponto de prática 2.7, p. S21}.
No SUS: sulfato ferroso 40 mg de ferro por via oral três vezes ao dia, entre as refeições; sacarato de hidróxido férrico por via intravenosa, 1.000 mg divididos em 10 sessões ou 10 dias no ataque e 100 mg a cada 15 dias na manutenção^{83, Anexo I, seção 8.2}.
Monitorização: hemoglobina, ferritina e saturação de transferrina a cada 3 meses sem diálise ou em diálise peritoneal e a cada 1 a 3 meses na hemodiálise^{82, Ponto de prática 2.5, p. S20}. O PCDT manda suspender o ferro intravenoso 7 a 10 dias antes dos exames^{83, Anexo I, seção 9}.
Na RENAME 2024: sulfato ferroso no componente básico^{81, p. 39}; sacarato de óxido férrico injetável^{81, p. 37} e alfaepoetina^{81, p. 33 e 34} no componente especializado.
Infecção: considerar suspender o ferro durante infecção sistêmica^{82, Ponto de prática 2.8, p. S21}.

3.3. Estimulador da eritropoese

	KDIGO 2026	PCDT do SUS (2017)
Quando iniciar	Na diálise, com hemoglobina de 9,0 a 10,0 g/dL ou menos^{82, Recomendação 3.2.1, p. S24}; sem diálise, o limiar considera os sintomas^{82, Recomendação 3.2.2, p. S24}	Hemoglobina de 10 g/dL ou menos, com ferro adequado (ferritina acima de 100 e saturação acima de 20 %; na hemodiálise, ferritina acima de 200)^{83, Anexo II, seção 5}
Meta	Hemoglobina abaixo de 11,5 g/dL, individualizada^{82, Recomendação 3.3.1 e Ponto de prática 3.3.1, p. S24}	10 a 12 g/dL; suspender temporariamente acima de 13^{83, Anexo II, seções 2 e 8.2}
Dose inicial da alfaepoetina	Cerca de 50 unidades por kg uma a duas vezes por semana sem diálise; 50 a 100 unidades por kg três vezes por semana na diálise^{82, Tabela 7, p. S24}	50 a 100 unidades por kg por via subcutânea, em uma a três aplicações por semana^{83, Anexo II, seção 8.2}
Cuidados	Suspender na internação por acidente vascular cerebral agudo ou trombose do acesso^{82, Ponto de prática 3.4.3.4, p. S25}; câncer ativo ou prévio: decisão compartilhada^{82, Ponto de prática 3.4.3.5, p. S25}	Exclui hipertensão não controlada (acima de 140/90 mmHg com três anti-hipertensivos); pressão pelo menos a cada 15 dias; trombose de fístula; aplasia pura da série vermelha^{83, Anexo II, seções 6, 8 e 9}

Inibidores da prolil-hidroxilase do fator induzido por hipóxia (roxadustate, daprodustate): a KDIGO sugere o estimulador da eritropoese como primeira linha^{82, Recomendação 3.1.1, p. S23} e manda evitar a classe em quem tem câncer ativo ou evento cardiovascular ou trombose recente^{82, Ponto de prática 3.7.5, p. S26}. No Brasil, o relatório preliminar do novo PCDT dizia em dezembro de 2024 que a classe não tinha registro na Anvisa^{84, p. 24}; a situação atual não foi conferida.

Transfusão: pelos sintomas e sinais da anemia, não por um valor arbitrário de hemoglobina^{82, Ponto de prática 4.4, p. S28}.

O PCDT de 2017 (Portaria SAS/MS nº 365) segue em vigor; a revisão passou por consulta pública em dezembro de 2024 e janeiro de 2025⁸⁴, sem portaria nova encontrada até 15/10/2026.

4. Distúrbio mineral e ósseo

Explorar a fisiologia
Com a TFG menor, o rim retém fósforo e produz menos calcitriol; o cálcio tende a cair e a paratireoide responde com mais paratormônio (PTH). As alterações começam cedo na DRC e aumentam à medida que a TFGe cai^{1, seção 3.13, p. S229}. O conjunto (laboratório, osso e calcificação vascular) é chamado de distúrbio mineral e ósseo da DRC.

4.1. O que dosar e com que frequência

Cálcio, fósforo, PTH e fosfatase alcalina a partir de G3a^{85, Recomendação 3.1.1, p. 15}. Escolha o estágio:

KDIGO 2017, Recomendação 3.1.2^{85, p. 15}; PCDT do SUS, item 8^{86, item 8}. O próprio PCDT traz frequências diferentes na Tabela 2 (item 3.2); esta página usa o item 8, que coincide em quase tudo com a KDIGO. A 25-hidroxivitamina D pode ser dosada, e a deficiência é corrigida como na população geral^{85, Recomendação 3.1.3, p. 15}.

4.2. Metas

	KDIGO 2017	PCDT do SUS (2022)
Fósforo	Baixar o fósforo elevado em direção ao normal^{85, Recomendação 4.1.2, p. 16}; tratar a elevação progressiva ou persistente^{85, Recomendação 4.1.5, p. 16}	Ponto de corte de 4,5 mg/dL; na diálise, aceita-se até 5,5 mg/dL^{86, itens 3.2 e 4}
Cálcio	Evitar hipercalcemia em adultos^{85, Recomendação 4.1.3, p. 16}	Dentro do normal, em geral 8,5 a 10 mg/dL^{86, item 3.2}
PTH sem diálise	Nível ótimo desconhecido; se sobe progressivamente ou fica acima do limite superior, avaliar fósforo alto, cálcio baixo, ingestão alta de fósforo e falta de vitamina D^{85, Recomendação 4.2.1, p. 16}	Sem meta numérica fora da diálise
PTH na diálise	Cerca de 2 a 9 vezes o limite superior do ensaio^{85, Recomendação 4.2.3, p. 17}	2 a 9 vezes o limite superior do método, em geral 150 a 600 pg/mL^{86, item 8}

4.3. Tratamento

Dieta: limitar o fosfato da dieta, considerando a fonte (animal, vegetal ou aditivo)^{85, Recomendação 4.1.8, p. 16}; o PCDT cita 800 a 1.000 mg de fósforo por dia^{86, item 6.1}.
Quelantes: restringir a dose dos quelantes à base de cálcio^{85, Recomendação 4.1.6, p. 16}. No SUS: carbonato de cálcio (fósforo acima de 4,5 mg/dL em G3 a G5, ou acima de 5,5 em G5D, sem hipercalcemia) e sevelâmer, que o PCDT põe como primeira escolha fora da diálise; teto de 2.000 mg de cálcio elementar por dia em adultos^{86, itens 4, 6 e 7}.
Calcitriol e análogos sem diálise: não usar de rotina; reservar para G4 e G5 com hiperparatireoidismo grave e progressivo^{85, Recomendação 4.2.2, p. 16}. O PCDT também diz que o uso não deve ser rotineiro^{86, item 6.2.3}.
Na diálise, para baixar o PTH: calcimimético, calcitriol, análogo da vitamina D ou combinação^{85, Recomendação 4.2.4, p. 17}. No SUS, paricalcitol e cinacalcete com PTH de 300 pg/mL ou mais; o cinacalcete exige pelo menos 3 meses de diálise e não é usado em G3 a G5 sem diálise^{86, itens 4 e 5}.

Na RENAME 2024: carbonato de cálcio no componente básico^{81, p. 26}; calcitriol^{81, p. 26}, cinacalcete^{81, p. 53} e paricalcitol^{81, p. 54} no especializado. O sevelâmer não foi conferido na edição de 2024. O cálcio corrigido pela albumina está nas calculadoras.

5. Dislipidemia

Perfil lipídico na avaliação inicial da DRC; na maioria dos pacientes, não é preciso repetir^{87, Recomendações 1.1 e 1.2, p. 263}. Não há meta de colesterol da lipoproteína de baixa densidade (LDL) durante o tratamento: a decisão é por risco^{87, capítulo 2, p. 271 a 279}.

Idade (anos) TFGe (mL/min/1,73 m²)

Situação Em diálise Já usava estatina ao entrar em diálise Transplantado renal Doença coronariana, diabetes, acidente vascular cerebral isquêmico prévio ou risco coronariano em 10 anos acima de 10 %

Ver as doses estudadas em G3a a G5

Doses por dia usadas nos estudos com DRC G3a a G5, inclusive diálise e transplante: fluvastatina 80 mg, atorvastatina 20 mg, rosuvastatina 10 mg, sinvastatina com ezetimiba 20 mg com 10 mg, pravastatina 40 mg, sinvastatina 40 mg, pitavastatina 2 mg; em G1 e G2, as doses da população geral^{87, capítulo 2, Tabela 4}. A KDIGO 2024 escolhe esquemas que maximizem a redução absoluta do LDL^{1, Ponto de prática 3.15.1.2, p. S162}. Ezetimiba isolada não é recomendada^{87, capítulo 2}.

6. Vacinas

A pessoa com DRC, sobretudo em diálise, responde pior às vacinas: na hemodiálise, a resposta à vacina da hepatite B fica entre 50 % e 88 %, contra 90 % em adultos sem DRC com três doses ou mais^{88, Tabela 6, p. 42}. As vacinas especiais são aplicadas nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE).

Vacina	Na DRC
Hepatite B	Para quem não tem imunidade: quatro doses, cada uma com o dobro da dose para a idade, aos 0, 1, 2 e 6 meses, na pré-diálise e na hemodiálise^{89, Quadro 1, p. 5}. Sorologia (anti-HBs) 30 a 60 dias depois do esquema^{89, p. 3}; protetor com 10 mUI/mL ou mais^{88, Tabela 3, p. 34}. Sem resposta: repetir o esquema (na pré-diálise, uma única vez)^{89, Quadro 1, p. 5}. Na hemodiálise, repetir a sorologia todo ano e dar reforço se cair abaixo de 10^{89, p. 4}.
Influenza	Indicada na nefropatia crônica e na síndrome nefrótica^{88, p. 23}, todo ano.
Pneumocócica	Nefropatia crônica, hemodiálise e síndrome nefrótica estão entre as indicações da vacina conjugada 20-valente, em dose única no adulto; com duas doses prévias da polissacarídica 23-valente, considera-se vacinado; com uma, aplicar a 20-valente pelo menos 1 ano depois. A 20-valente começa quando acabarem os estoques das vacinas anteriores^{90, seções 4.1, 5.4 e 6}; a Nota Técnica 64/2026 atualizou a 52 só na faixa etária da dose única, que passou a valer a partir dos 5 anos, sem limite superior^{91, p. 1 e 2}.
Varicela	Indicada antes da exposição na nefropatia crônica e na síndrome nefrótica^{88, p. 25}. É vacina viva: no imunossuprimido, só quando o risco da doença supera o da vacina^{88, p. 39 a 41}; antes do transplante, vacine cedo.

O esquema da hepatite B está no Quadro 9 do Manual dos CRIE (p. 107), que não foi lido diretamente: os números vêm da nota técnica da Secretaria de Saúde do DF, que cita o Ministério da Saúde como fonte. A dose em microgramas depende do fabricante; confira a bula. Covid-19: siga a estratégia vigente do Ministério da Saúde para imunocomprometidos e pessoas com comorbidades (não conferida nesta versão). A KDIGO 2024 não traz recomendação numerada sobre vacinas.

7. Qual é a sua proposta?

Discutir uma conduta
Casos fictícios. As alternativas citam a diretriz com página.

DRC G3b A3, diabetes tipo 2, losartana 100 mg e dapagliflozina. Potássio de 5,8 mEq/L no exame de rotina; paciente bem. A residente propõe suspender a losartana. Qual é a sua proposta?

Comentário

Suspender é o último degrau, não o primeiro. Antes: confirmar o valor (coleta, hemólise), rever medicamentos (anti-inflamatório comprado sem receita, trimetoprima), avaliar a dieta (sal substituto, sucos, processados), constipação e glicemia; depois, diurético se houver indicação, corrigir o bicarbonato se estiver baixo e considerar quelante^{1, Figura 32, p. S228}. A hipercalemia do BRA muitas vezes se controla sem reduzir a dose^{1, Ponto de prática 3.6.3, p. S213}.

Por que não tirar logo: com A3 e diabetes, o BRA é recomendação forte^{1, Recomendação 3.6.3, p. S213}, e a suspensão se associa a mais eventos cardiovasculares^{1, Figura 32, p. S228}.

O que falta saber: eletrocardiograma se houver dúvida, bicarbonato, glicemia, a tendência do potássio nas últimas dosagens e a TFGe atual.

Potássio de 6,6 mEq/L em paciente com DRC G4, sem sintomas. O laboratório comenta "amostra levemente hemolisada". Repetir amanhã?

Comentário

Não. Com 6,5 ou mais, a diretriz pede ação imediata para avaliar e tratar, com exame de sangue e monitorização do eletrocardiograma^{1, Tabela 28, p. S227}. A hemólise sugere pseudo-hipercalemia, e a coleta deve ser refeita da forma correta^{1, Tabela 25, p. S225}, mas isso se faz agora, junto com o eletrocardiograma, e não no dia seguinte: na DRC G4 o valor pode ser real.

O que falta saber: eletrocardiograma, potássio de nova coleta sem garrote prolongado, função renal atual (lesão renal aguda?), medicamentos e glicemia.

DRC G4, bicarbonato de 20 mmol/L, sem sintomas. Iniciar bicarbonato de sódio para proteger o rim?

Comentário

Para proteger o rim, a evidência não sustenta: o bicarbonato oral não reduziu de forma importante a falência renal nos estudos controlados por placebo, e o BiCARB não mostrou benefício^{1, p. S222 e S223}. O limiar que a diretriz sugere evitar é abaixo de 18 mmol/L^{1, Ponto de prática 3.10.1, p. S222}. Com 20, discuta dieta com mais vegetais^{1, p. S223} e acompanhe.

O que muda a decisão: potássio alto (o bicarbonato faz parte da escada da hipercalemia^{1, Figura 32, p. S228}), queda progressiva do bicarbonato e a carga de sódio do tratamento em quem tem edema ou hipertensão difícil^{1, Ponto de prática 3.10.2, p. S222}.

DRC G4 sem diálise, hemoglobina 9,4 g/dL, ferritina 180 ng/mL, saturação de transferrina 22 %, cansaço aos esforços. Iniciar alfaepoetina?

Comentário

Primeiro o ferro. Pela KDIGO 2026, ferritina entre 100 e 300 com saturação abaixo de 25 % indica iniciar ferro sem diálise^{82, Recomendação 2.3, p. S20}; teste na régua acima. Pelo PCDT, a ferritina de 180 com saturação acima de 20 % não configura ferropenia, e a alfaepoetina exige hemoglobina de 10 ou menos com ferritina acima de 100 e saturação acima de 20 %^{83, Anexo I, seção 4; Anexo II, seção 5}: o paciente se enquadra no SUS.

A discussão: sem diálise, a KDIGO pede que o início do estimulador leve em conta os sintomas^{82, Recomendação 3.2.2, p. S24}; a meta é abaixo de 11,5 g/dL^{82, Recomendação 3.3.1, p. S24}. Antes, o painel inicial: reticulócitos e, se não explicar, B12, folato e perda de sangue^{82, Pontos de prática 1.2.1 e 1.2.2, p. S18 e S19}.

O que falta saber: pressão arterial controlada (exclusão do PCDT), câncer ativo ou prévio, acidente vascular cerebral prévio, sangramento e reticulócitos.

Na discussão do ambulatório

O detalhe que passa despercebido. O sal "light" ou "sem sódio" é cloreto de potássio. Eu pergunto pelo nome do sal que a família usa, junto com o anti-inflamatório comprado sem receita.

A pergunta que muda a decisão. "Esse potássio é do paciente ou do tubo?" Antes de mexer no IECA ou no BRA, confirme a coleta.

O que precisa ser individualizado. A restrição de potássio na dieta: o paciente que já come pouco vegetal não precisa comer menos; o que costuma pesar são os processados.