← Site do Dr. Giuseppe GattoPágina inicial do site
Ensino em NefrologiaDr. Giuseppe Gatto · ambulatório
Conteúdo educacional · casos fictícios · nada é enviado nem guardado

Diabetes tipo 2 e rim: escolher o medicamento

Como pensar o tratamento do diabetes melito tipo 2 (DM2) em quem tem doença renal crônica (DRC): o que avaliar antes, o que o Sistema Único de Saúde (SUS) oferece e o que existe fora dele. Nenhum resultado desta página é prescrição.

Discutir uma conduta
Critérios, exceções e fontes com página. O resultado ou o comentário entra na discussão com o professor; não é prescrição.

Doses. As doses vêm do PCDT de DM2 2026, com página; para medicamentos fora do PCDT, a ficha remete à bula. Não é prescrição: a dose do caso real é decidida com o professor.

Em resumo

Comece por: fichas · casos · o que levar ao professor

1. Antes de escolher o medicamento

Separe duas perguntas que costumam ser misturadas:

Controle glicêmico
Quanto a glicemia precisa baixar, com que risco de hipoglicemia e com que meta. Avaliado pela hemoglobina glicada (HbA1c) e, quando ela falha, pela glicemia medida.
Proteção cardiorrenal
Reduzir progressão da DRC, insuficiência cardíaca e eventos cardiovasculares. Depende da classe do medicamento, não da HbA1c: o inibidor do cotransportador sódio-glicose tipo 2 (iSGLT2) é indicado na DRC do DM2 pela proteção, mesmo com a glicemia controlada39, Ponto de prática 1.3.1, página S21.

O que você precisa ter em mãos

Tipo de diabetes, limites da HbA1c, função renal, hipoglicemia, peso, fragilidade, coração, tratamento atual e acesso.

  1. Tipo de diabetes. As recomendações desta página valem para DM2 em adultos3, página 12. Diabetes tipo 1, diabetes de causa incerta, gestação e descompensação aguda saem deste caminho e vão para discussão com o professor. Na dúvida diagnóstica, registre a dúvida em vez de presumir DM2.
  2. HbA1c e seus limites. A correspondência entre HbA1c e glicemia real se altera em anemias agudas, hemoglobinopatias, transfusões, uso de alfaepoetina, insuficiência renal crônica e hemodiálise3, Quadro 3, página 7. A precisão cai na DRC avançada (G4 e G5) e é baixa na diálise39, Ponto de prática 2.1.2, página S23. Se a HbA1c não combina com a glicemia ou com os sintomas, a glicemia medida (capilar ou por sensor contínuo) passa a orientar39, Ponto de prática 2.1.3, página S23.
  3. Função renal e albuminúria. Taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) e relação albumina/creatinina urinária (RAC), com a tendência, não um valor isolado. Cada medicamento tem limite próprio para iniciar, ajustar e suspender (veja as fichas).
  4. Hipoglicemia. Pergunte ativamente por episódios, inclusive noturnos. Sulfonilureia e insulina aumentam o risco, e a DRC prolonga a ação de ambas.
  5. Peso. Algumas classes fazem ganhar peso (sulfonilureias3, página 24); outras ajudam a perder (agonistas do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon 1, GLP-139, Ponto de prática 4.2.5, página S27).
  6. Fragilidade e idade. Mudam a meta3, Quadro 6, página 14 e a escolha: a glibenclamida não é recomendada a partir de 60 anos3, página 40.
  7. Insuficiência cardíaca e doença cardiovascular. A insuficiência cardíaca define prioridade para iSGLT239, Figura 6, página S22; as duas são critério de acesso à dapagliflozina pelo PCDT de DM23, página 12.
  8. Tratamento atual. Todos os medicamentos, com dose e há quanto tempo: muitas vezes a dose foi definida com uma TFGe que já não existe.
  9. Acesso. O que o paciente consegue obter e manter. Elegibilidade por protocolo, fluxo local e estoque são informações diferentes.

2. Meta individual de HbA1c

Metas de HbA1c segundo KDIGO 2022 e PCDT DM2 2026
DiretrizMetaPara quem
KDIGO 202239, Recomendação 2.2.1 e Figura 14, página S23Individualizada, entre abaixo de 6,5 % e abaixo de 8,0 %Diabetes com DRC fora da diálise. Mais perto de 6,5 %: DRC G1, poucas comorbidades, expectativa de vida longa, percepção de hipoglicemia preservada, tratamento com baixo risco de hipoglicemia. Mais perto de 8,0 %: DRC G5, complicações macrovasculares, muitas comorbidades, hipoglicemia não percebida, poucos recursos para manejá-la.
PCDT DM2 20263, Quadro 11, página 337 % a 7,9 %Escrita nas colunas "TFG acima de 60 com RAC acima de 30" e "TFG 45 a 59". O quadro não fixa meta nas faixas abaixo de 45.
PCDT DM2 20263, Quadro 6, página 14Abaixo de 7,0 % (adulto); abaixo de 7,5 % (idoso saudável); abaixo de 8,0 % (idoso comprometido); evitar sintomas de hiper e hipoglicemia (idoso muito comprometido, inclusive em diálise)DM2 em geral, sem recorte renal.
Por que KDIGO e PCDT divergem e o que esta página adota

Por que divergem e o que esta página adota. A KDIGO dá uma faixa e os fatores para escolher dentro dela; o PCDT fixa um intervalo para DRC leve a moderada e remete o idoso ao Quadro 6. Os números se sobrepõem, mas não são intercambiáveis: o intervalo do PCDT vale para as faixas em que está escrito. Escolha editorial: a meta é discutida pela faixa individualizada da KDIGO, como na página pública do site, e o intervalo do PCDT é citado como referência do SUS, sem misturar os dois na mesma frase. Em DRC G4 e G5 ou diálise, a meta numérica de HbA1c perde apoio, pela baixa confiabilidade do exame.

Mapa do tratamento: camadas e régua da TFGe

Discutir uma conduta
Duas figuras para orientar a leitura das fichas. A primeira mostra o que todo paciente com diabetes e DRC deve receber e o que se acrescenta conforme o risco. A segunda mostra, para a TFGe do seu paciente, o que pode ser iniciado, ajustado ou suspenso.

Tratamento em camadas

Toque num item para ver o critério e ir à ficha. Baseado na abordagem integral da KDIGO 202239, Figura 2, p. S20.

Reavaliar a cada 3 a 6 meses

glicemia, albuminúria, pressão, risco cardiovascular e lipídios

Terapia adicional, conforme o risco

Primeira linha

Base para todos

alimentação saudável, atividade física, parar de fumar, controle do peso

Régua da TFGe

Mova a régua até a TFGe do paciente. Verde: pode iniciar e manter. Amarelo: ajustar ou usar com cautela. Vermelho: não iniciar ou suspender. Regras do PCDT DM2 2026, com a KDIGO 2022 quando difere.

Esquema didático: não substitui a ficha de cada medicamento, a bula nem a avaliação do caso. As faixas resumem as fichas abaixo.

3. Fichas de medicamentos

Modo de consulta

Modo SUS: 4 fichas. Só o que o PCDT do Diabete Melito Tipo 2 (2026) e o PCDT de Estratégias para Atenuar a Progressão da DRC (2024) efetivamente incluem, com componente e critério. Incorporação ao SUS não garante disponibilidade no momento: elegibilidade, fluxo no Distrito Federal e estoque são informações diferentes. O fluxo de solicitação e o estoque no Distrito Federal não foram verificados nesta versão.

Medicamentos orais

Metformina No SUS
Classe e molécula
Biguanida; cloridrato de metformina. Primeira escolha no DM23, página 23; 39, Recomendação 4.1.1, página S26.
Limite renal
  • Iniciar: TFGe de 30 mL/min/1,73 m² ou mais39, Recomendação 4.1.1 e Figura 27, página S26; 3, página 23.
  • Ajustar: TFGe de 30 a 45, no máximo 1 g por dia3, página 23 (o Quadro 11 escreve a faixa como 44 a 303, Quadro 11, página 33). KDIGO: reduzir abaixo de 45 e, em alguns pacientes, entre 45 e 5939, Ponto de prática 4.1.3 e Figura 27, página S26.
  • Suspender: TFGe abaixo de 303, páginas 23 e 39; 39, Figura 27, página S26 e na diálise39, Figura 23, página S25.
Hipoglicemia
Risco baixo3, página 23.
Peso
Sem ganho de peso3, página 23; menos ganho que sulfonilureia, tiazolidinediona e inibidor de DPP-4 em revisão sistemática39, página S78.
Benefício cardiorrenal
Proteção renal e redução de mortalidade na DRC não demonstradas39, página S77. Sinal de benefício cardiovascular em comparação com sulfonilureia39, página S78. Não substitui o iSGLT2.
Efeitos adversos
Gastrointestinais (diarreia, náusea, dor e distensão abdominal, gosto metálico), deficiência de vitamina B12, acidose láctica rara3, página 23.
Contraindicações
Conforme o PCDT3, páginas 23 e 39: TFGe abaixo de 30; insuficiência hepática descompensada; sepse, infecção grave, hipotensão e acidose grave; insuficiência cardíaca descompensada ou instável e insuficiência respiratória com risco de hipóxia (o PCDT lista "insuficiência cardíaca ou pulmonar" sem qualificar). Na insuficiência cardíaca estável, a metformina costuma ser mantida: a bula aprovada pela FDA não a contraindica e cita só a insuficiência cardíaca aguda com hipoperfusão como risco de acidose láctica40, seções 4 e 5.1; revisões sistemáticas de estudos observacionais associam o uso a menor mortalidade, sem excesso de acidose láctica41; 42; alcoolismo; gravidez e lactação; pré e pós-operatório e exame de imagem com contraste. Em geral é suspensa na internação.
Monitorização
TFGe ao menos anual com TFGe de 60 ou mais e a cada 3 a 6 meses abaixo de 6039, Ponto de prática 4.1.2 e Figura 27, página S26; vitamina B12 após 4 anos de uso39, Ponto de prática 4.1.4, página S26.
Dose
  • Liberação imediata (500 e 850 mg): começar com 500 ou 850 mg uma vez ao dia, no café da manhã ou no jantar; depois de 5 a 7 dias sem efeito adverso, duas vezes ao dia; máximo de 2.550 mg por dia, em até três tomadas3, página 23; Quadro 15, página 39. Com intolerância gastrointestinal, reduzir e tentar novo aumento em 3 a 6 meses3, página 23.
  • Liberação prolongada (500 mg, Farmácia Popular): o PCDT não traz a dose. A KDIGO indica começar com 500 mg uma vez ao dia, aumentar 500 mg por semana, até 2 g por dia39, Figuras 26 e 27, páginas S79 e S80.
  • Função renal: no máximo 1 g por dia com TFG de 30 a 45; suspender abaixo de 303, página 23.
Acesso
SUS: incluída no PCDT DM2 20263, página 37, sem critério além do diagnóstico de DM2. A versão de liberação prolongada de 500 mg está no Programa Aqui tem Farmácia Popular3, páginas 23 e 38. Componente: o PCDT remete à Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) vigente3, página 43, que põe os comprimidos de 500 e 850 mg no Componente Básico43, página 27. No Farmácia Popular, gratuitos: 500 mg, 500 mg de liberação prolongada e 850 mg44.
Glibenclamida No SUS
Classe e molécula
Sulfonilureia (secretagogo de insulina); glibenclamida.
Limite renal
  • Iniciar e manter: o PCDT não fixa ajuste por faixa acima de 30; no Quadro 113, página 33 só a gliclazida de liberação modificada aparece como opção nas faixas de DRC.
  • Suspender: contraindicada com TFG abaixo de 303, páginas 24 e 40.
  • KDIGO: sulfonilureias de ação longa ou de eliminação renal devem ser evitadas com TFGe baixa, sem nomear a molécula39, página S77.
Hipoglicemia
Risco significativo, maior que o da gliclazida3, página 24.
Peso
Ganho de peso3, página 24.
Benefício cardiorrenal
Não demonstrado. O PCDT descreve a classe como de segurança cardiovascular3, página 24.
Efeitos adversos
Hipoglicemia, inclusive prolongada; ganho de peso3, página 24.
Contraindicações
TFG abaixo de 30, gravidez, lactação, infecção grave, insuficiência hepática, sinais de deficiência grave de insulina; não recomendada a partir de 60 anos3, páginas 24 e 40. Em geral não é usada na internação.
Monitorização
Hipoglicemia a cada consulta. Com medicamento que causa hipoglicemia, a glicemia capilar ou por sensor pode ajudar a preveni-la39, Ponto de prática 2.1.4, página S23.
Dose
5 mg por dia, em uma a duas tomadas; máximo de 20 mg por dia3, página 24; Quadro 15, página 39. Contraindicada com TFG abaixo de 30 e não recomendada a partir de 60 anos3, páginas 24 e 40.
Acesso
SUS: incluída no PCDT DM2 20263, páginas 24 e 37, indicada na intensificação, em geral associada à metformina. Componente: Básico43, página 28; também gratuita no Farmácia Popular44.
Gliclazida de liberação modificada No SUS
Classe e molécula
Sulfonilureia; gliclazida de liberação modificada (MR, modified release). O PCDT também lista o comprimido de gliclazida de liberação imediata3, página 37: a exceção renal abaixo vale para a forma MR.
Limite renal
  • Iniciar: pode ser usada na insuficiência renal leve a moderada, com monitoramento cauteloso3, página 24; opção de controle adicional nas faixas acima de 60 com RAC acima de 30, 45 a 59 e 30 a 443, Quadro 11, página 33.
  • Suspender: TFG abaixo de 30. Esta área ensina a regra da seção de contraindicações do PCDT, que põe glibenclamida e gliclazida juntas, sem exceção para a forma MR3, página 40.
  • O mesmo PCDT é inconsistente: a página 24 e o Quadro 11 admitem a forma MR abaixo de 30 com cautela e dose reduzida; o Quadro 17 manda suspender secretagogos com TFG abaixo de 25 até a consulta com o especialista3, páginas 24, 33 e 44.
Hipoglicemia
Menor taxa que a glibenclamida, com eficácia semelhante; preferível com hipoglicemia recorrente, risco aumentado e em idosos3, página 24. O risco persiste e aumenta na DRC.
Peso
Ganho de peso, como a classe3, página 24.
Benefício cardiorrenal
Não demonstrado; segurança cardiovascular3, página 24.
Efeitos adversos
Hipoglicemia, ganho de peso3, página 24.
Contraindicações
Gravidez, lactação, infecção grave, insuficiência hepática, deficiência grave de insulina3, páginas 24 e 40; TFG conforme o limite renal acima.
Monitorização
Hipoglicemia; TFGe para reajustar quando a função cair. Reduzir a sulfonilureia ao associar agonista de GLP-1 ou iSGLT2 com HbA1c já na meta39, Figura 6, página S22; Ponto de prática 4.2.4, página S27.
Dose
Forma MR: 30 ou 60 mg uma vez ao dia; máximo de 120 mg por dia3, página 24; Quadro 15, página 39. O PCDT lista também o comprimido de 80 mg de liberação imediata3, página 37, mas não traz a dose dessa forma.
Acesso
SUS: incluída no PCDT DM2 20263, páginas 24 e 37. Componente: Básico43, página 29. Não está no Farmácia Popular44.
Dapagliflozina No SUS, com critérios
Classe e molécula
iSGLT2; dapagliflozina. Único iSGLT2 do SUS3, página 24.
Limite renal
  • Iniciar (SUS): não iniciar com TFGe abaixo de 253, páginas 25 e 40; Quadro 11, página 33. Pelo PCDT de DRC, TFG de 25 a 75 para inclusão45, páginas 16 e 17.
  • Iniciar (KDIGO, classe): TFGe de 20 ou mais no DM2 com DRC39, Recomendação 1.3.1, página S21.
  • Ajustar: sem ajuste pela função renal45, página 23. O efeito na glicemia é menor com TFG abaixo de 453, página 25; a proteção renal e cardiovascular não depende desse efeito.
  • Suspender: pode ser mantida abaixo de 20 até intolerância ou início de terapia renal substitutiva39, Ponto de prática 1.3.6, página S21; no PCDT de DRC, até a terapia renal substitutiva ou o transplante45, páginas 23 e 27. Queda reversível da TFGe no início não é, em geral, motivo para suspender39, Ponto de prática 1.3.5, página S21. A recomendação da KDIGO não se aplica a transplantados renais39, Ponto de prática 1.3.7.
Hipoglicemia
Rara3, página 24; aumenta em associação com sulfonilureia ou insulina39, Figura 6, página S22.
Peso
Redução discreta de peso e de pressão arterial3, página 24.
Benefício cardiorrenal
Demonstrado: menos eventos e mortes cardiovasculares, menos internação por insuficiência cardíaca e preservação da função renal3, página 24; recomendação 1A da KDIGO pela proteção renal e cardiovascular39, Recomendação 1.3.1, página S21. Estudo de base no PCDT de DRC: DAPA-CKD, TFGe de 25 a 7539, Figura 24, página S76.
Efeitos adversos
Infecção geniturinária, cetoacidose euglicêmica, fasciíte necrotizante perineal, depleção de volume; cautela em idosos, sobretudo mulheres no primeiro mês3, página 25.
Contraindicações
Gravidez e lactação; TFGe persistentemente abaixo de 25 para uso pelo PCDT3, página 40. Contraindicações potenciais na KDIGO: risco de infecção genital, cetoacidose diabética, úlceras nos pés, imunossupressão39, Figura 6, página S22.
Monitorização
Volume e pressão, sobretudo com diurético39, Ponto de prática 1.3.4, página S21; hipoglicemia se houver sulfonilureia ou insulina; suspender em jejum prolongado, cirurgia ou doença grave39, Ponto de prática 1.3.3; orientação de "dias de doença"39, Figura 6, página S22. Reavaliação semestral no PCDT de DRC45, página 27.
Dose
10 mg uma vez ao dia3, página 25; Quadro 15, página 39. Não iniciar com TFGe abaixo de 25; o efeito na glicemia é menor abaixo de 453, página 25. Na DRC, mesma dose, sem ajuste pela função renal45, página 23.
Acesso

Caminho 1, PCDT de Estratégias para Atenuar a Progressão da DRC (2024): em uso de inibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA) ou bloqueador do receptor da angiotensina (BRA); TFG de 25 a 75; diabetes ou, sem diabetes, RAC acima de 300 mg/g. Exclusão por toxicidade. Albuminúria não é exigida de quem tem diabetes. Origem: texto publicado do PCDT (Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 11, de 16/09/2024), seção 4, Critérios de inclusão, conferido em 15/10/2026; a seção 5 exclui por toxicidade ou contraindicação; a seção 6.2.7 afasta o uso no segundo e no terceiro trimestres da gestação e na amamentação. Componente: o próprio PCDT remete à RENAME vigente46, seção 9, que põe a dapagliflozina no Componente Especializado43, página 28. O acesso pelo Componente Especializado exige o Laudo de Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos (LME), com renovação periódica; um exemplo de fluxo estadual está em47.

Caminho 2, PCDT DM2 20263, páginas 12, 24 e 25: DM2 com necessidade de segunda intensificação e (a) 40 anos ou mais com doença cardiovascular estabelecida, incluindo insuficiência cardíaca com fração de ejeção abaixo de 40 %, ou (b) homem de 55 anos ou mais ou mulher de 60 anos ou mais com hipertensão, dislipidemia ou tabagismo. DRC e albuminúria não são critério neste caminho. Componente: Especializado, com LME43, página 28.

Caminho 3, insuficiência cardíaca: o PCDT de DM2 remete ao protocolo próprio3, página 24; não lido nesta versão.

Farmácia Popular: a dapagliflozina 10 mg está no elenco, gratuita, para diabetes associado a doença cardiovascular44. A portaria de 2022 que a incluiu restringe a dispensação a quem tem 65 anos ou mais; na prática do ambulatório, em outubro de 2026, a idade continua sendo exigida.

Incorporação ao SUS não garante disponibilidade: elegibilidade, fluxo e estoque são informações diferentes. Na prática do ambulatório, parte dos pacientes acaba comprando.

Empagliflozina Fora do SUS
Classe e molécula
iSGLT2; empagliflozina. Listada pela KDIGO entre os iSGLT2 com benefício documentado39, Figura 6, página S22; a canagliflozina também consta da figura.
Limite renal
Para a classe: iniciar com TFGe de 20 ou mais39, Recomendação 1.3.1, página S21 e manter abaixo de 20 até intolerância ou diálise39, Ponto de prática 1.3.6. Limites próprios da molécula em bula: a validar.
Hipoglicemia
Baixa isoladamente; atenção com sulfonilureia ou insulina39, Figura 6, página S22.
Peso
Para a classe, redução discreta3, página 24.
Benefício cardiorrenal
Demonstrado para a classe na DRC do DM239, Recomendação 1.3.1, 1A. Estudos da molécula no quadro de ensaios da KDIGO39, Figura 24, página S76.
Efeitos adversos
Os da classe: infecção geniturinária, cetoacidose euglicêmica, depleção de volume3, página 25.
Contraindicações
Potenciais da classe39, Figura 6, página S22. Lista da molécula: a validar.
Monitorização
Igual à da dapagliflozina39, Pontos de prática 1.3.3 a 1.3.5, página S21.
Dose
Fora do PCDT: esta área não traz a dose. Consulte a bula.
Acesso
Fora do SUS: a dapagliflozina é o iSGLT2 disponibilizado3, página 24. Cobertura por convênio não presumida.
Inibidores da DPP-4 (gliptinas) Fora do SUS
Classe e molécula
Inibidores da dipeptidil peptidase 4 (DPP-4): linagliptina, sitagliptina, saxagliptina, alogliptina, vildagliptina.
Limite renal
A KDIGO manda escolher e dosar todos os hipoglicemiantes pela TFGe39, página S77, mas as fontes usadas não trazem qual molécula precisa de ajuste renal e qual não precisa: a validar (bula). Para contexto, e não como regra de ajuste: os ensaios incluíram TFGe de 15 ou mais (linagliptina, saxagliptina) e de 30 ou mais (sitagliptina)39, Figura 24, página S76.
Hipoglicemia
Baixo risco39, página S77.
Peso
Menos perda de peso que a metformina (diferença de 1,3 kg em revisão sistemática39, página S78). Efeito próprio: a validar.
Benefício cardiorrenal
Não demonstrado39, página S77. No ensaio da saxagliptina, internação por insuficiência cardíaca foi mais frequente39, Figura 24, página S76.
Efeitos adversos
Lista da classe: a validar.
Contraindicações
Não associar a agonista de GLP-139, Ponto de prática 4.2.3, página S27. Demais: a validar.
Monitorização
TFGe, para reajustar a dose conforme a molécula (a validar).
Dose
Fora do PCDT: esta área não traz a dose. Consulte a bula.
Acesso
Não incorporados ao SUS3, página 22. Cobertura por convênio não presumida.
Pioglitazona Fora do SUS
Classe e molécula
Tiazolidinediona; pioglitazona.
Limite renal
As fontes usadas não fixam limite de TFGe: a validar. A KDIGO inclui a classe entre as terapias adicionais, inclusive para TFGe abaixo de 30 ou diálise39, Figura 23, página S25.
Hipoglicemia
Classe agrupada entre as que evitam hipoglicemia39, Figura 25, página S25 (leitura da figura a conferir).
Peso
Mais peso que a metformina (diferença de 2,6 kg em revisão sistemática39, página S78); listada entre as menos adequadas quando o objetivo é perder peso39, Figura 25 (leitura a conferir).
Benefício cardiorrenal
Não demonstrado nas fontes usadas. Na Figura 25, a classe aparece entre as menos adequadas na insuficiência cardíaca (leitura a conferir).
Efeitos adversos
Retenção hídrica, edema e demais: a validar (não detalhados nas fontes usadas).
Contraindicações
A validar.
Monitorização
A validar.
Dose
Fora do PCDT: esta área não traz a dose. Consulte a bula.
Acesso
Não incorporada ao SUS3, página 22. Cobertura por convênio não presumida.
Semaglutida oral Fora do SUS
Classe e molécula
Agonista do receptor de GLP-1, via oral; semaglutida. Único agonista de GLP-1 oral do quadro da KDIGO39, Figura 29, página S27.
Limite renal
Sem ajuste de dose; dados limitados na DRC grave39, Figura 29, página S27. O ensaio cardiovascular excluiu TFGe abaixo de 3039, página S84.
Hipoglicemia
Baixa isoladamente; aumenta com sulfonilureia ou insulina, que podem precisar de redução39, Ponto de prática 4.2.4, página S27.
Peso
Perda de peso; a classe é preferível na obesidade39, Ponto de prática 4.2.5, página S27.
Benefício cardiorrenal
Cardiovascular: no SOUL (McGuire e colaboradores, N Engl J Med 2025;392:2001-2012), em 9.650 pessoas com DM2, 50 anos ou mais, HbA1c de 6,5 % a 10 % e doença cardiovascular aterosclerótica, DRC ou ambas, a semaglutida oral reduziu eventos cardiovasculares maiores (morte cardiovascular, infarto ou AVC não fatais) em relação ao placebo: 12,0 % contra 13,8 %, razão de riscos 0,86 (intervalo de confiança de 95 %, 0,77 a 0,96), em seguimento mediano de cerca de 4 anos. Vale para essa população; não se estende automaticamente a todas as pessoas com DM2. A KDIGO 2022, anterior ao estudo, descrevia só a segurança cardiovascular39, páginas S82, S84 e S87. Renal: no SOUL, o desfecho renal composto (secundário confirmatório) não diferiu do placebo; benefício renal próprio da forma oral não demonstrado.
Efeitos adversos
Gastrointestinais (náusea, vômitos), atenuados por início em dose baixa e aumento lento39, Ponto de prática 4.2.2, página S27.
Contraindicações
Não associar a inibidor de DPP-439, Ponto de prática 4.2.3. Demais: a validar.
Monitorização
Tolerância gastrointestinal, peso, hipoglicemia se associada a sulfonilureia ou insulina.
Dose
Fora do PCDT: esta área não traz a dose. Consulte a bula.
Acesso
Agonistas de GLP-1 não incorporados ao SUS3, página 22. Cobertura por convênio não presumida.

Medicamentos injetáveis

No modo SUS, nenhum injetável não insulínico aparece: os agonistas de GLP-1 não estão incorporados3, página 22. As insulinas do SUS3, página 37 ficam para o fluxograma da insulina.

Semaglutida subcutânea Fora do SUS
Classe e molécula
Agonista do receptor de GLP-1, injeção semanal; semaglutida.
Limite renal
Sem ajuste de dose; dados limitados na DRC grave39, Figura 29, página S27.
Hipoglicemia
Baixa isoladamente; aumenta com sulfonilureia ou insulina39, Ponto de prática 4.2.4, página S27.
Peso
Perda de peso39, Ponto de prática 4.2.5.
Benefício cardiorrenal
Redução de eventos cardiovasculares maiores no SUSTAIN-6, sem diferença entre subgrupos de TFGe39, página S82; desfecho renal composto reduzido, à custa sobretudo da albuminúria39, página S84. Atualização posterior à diretriz: no FLOW (Perkovic e colaboradores, N Engl J Med 2024;391:109-121), em 3.533 pessoas com DM2 e DRC (TFGe de 50 a 75 com RAC acima de 300 mg/g, ou TFGe de 25 a menos de 50 com RAC acima de 100 mg/g), a semaglutida subcutânea semanal reduziu o desfecho renal principal (falência renal, queda de pelo menos 50 % da TFGe ou morte renal ou cardiovascular) em 24 %: razão de riscos 0,76 (0,66 a 0,88), seguimento mediano de 3,4 anos. O resultado vale para essa população e para a formulação subcutânea.
Efeitos adversos
Gastrointestinais39, Ponto de prática 4.2.2; Figura 24, página S76.
Contraindicações
Não associar a inibidor de DPP-439, Ponto de prática 4.2.3. Demais: a validar.
Monitorização
Tolerância gastrointestinal, peso, hipoglicemia com sulfonilureia ou insulina.
Dose
Fora do PCDT: esta área não traz a dose. Consulte a bula.
Acesso
Fora do SUS3, página 22. Cobertura por convênio não presumida.
Liraglutida Fora do SUS
Classe e molécula
Agonista do receptor de GLP-1, injeção diária; liraglutida.
Limite renal
Sem ajuste de dose; dados limitados na DRC grave39, Figura 29, página S27. O LEADER incluiu 220 pessoas com TFGe de 15 a 3039, página S82.
Hipoglicemia
Baixa isoladamente; aumenta com sulfonilureia ou insulina39, Ponto de prática 4.2.4.
Peso
Perda de peso39, Ponto de prática 4.2.5.
Benefício cardiorrenal
Redução de eventos cardiovasculares maiores no LEADER, maior no subgrupo com TFGe abaixo de 6039, página S82. Desfecho renal composto reduzido, à custa da albuminúria grave nova, sem diferença em creatinina ou falência renal39, página S84.
Efeitos adversos
Gastrointestinais39, Ponto de prática 4.2.2; Figura 24, página S76.
Contraindicações
Não associar a inibidor de DPP-439, Ponto de prática 4.2.3. Demais: a validar.
Monitorização
Tolerância gastrointestinal, peso, hipoglicemia com sulfonilureia ou insulina.
Dose
Fora do PCDT: esta área não traz a dose. Consulte a bula.
Acesso
Fora do SUS3, página 22. Cobertura por convênio não presumida.
Dulaglutida Fora do SUS
Classe e molécula
Agonista do receptor de GLP-1, injeção semanal; dulaglutida.
Limite renal
Sem ajuste de dose; usar com TFGe acima de 1539, Figura 29, página S27.
Hipoglicemia
Baixa isoladamente; no AWARD-7 (DRC G3a a G4), hipoglicemia sintomática reduzida à metade em comparação com insulina glargina39, página S84.
Peso
Perda de peso39, Ponto de prática 4.2.5.
Benefício cardiorrenal
Redução de eventos cardiovasculares maiores no REWIND39, página S82; redução de desfecho renal composto, sobretudo albuminúria, e menor queda da TFGe que a glargina no AWARD-739, página S84.
Efeitos adversos
Gastrointestinais39, página S84; Figura 24, página S76.
Contraindicações
Não associar a inibidor de DPP-439, Ponto de prática 4.2.3. Demais: a validar.
Monitorização
Tolerância gastrointestinal, peso, hipoglicemia com sulfonilureia ou insulina.
Dose
Fora do PCDT: esta área não traz a dose. Consulte a bula.
Acesso
Fora do SUS3, página 22. Cobertura por convênio não presumida.

Insulina

Módulo novo, transcrito do PCDT de DM2 2026 e em revisão pelo professor. As doses estão em unidades por extenso, como se escreve na prescrição.

Fluxograma da insulina no DM2 (PCDT DM2 2026)

  1. IndicaçãoMeta não atingida com os orais, ou HbA1c acima de 9 %, jejum de 300 mg/dL ou mais, sintomas de hiperglicemia aguda ou internação.
  2. ComeçarInsulina NPH ao deitar: 10 unidades ou 0,1 a 0,2 unidade por quilograma. Manter os orais, inclusive a metformina.
  3. Titular pela glicemia de jejumMedir ao acordar; ajustar a cada 3 dias até 80 a 130 mg/dL (até 180 no idoso comprometido).
  4. Jejum na meta, HbA1c foraSegunda dose de NPH antes do desjejum, ou trocar a NPH por análogo de ação prolongada, se houver critério.
  5. Pré-prandial na meta, pós-prandial acima de 180Acrescentar insulina de refeição (regular ou análogo de ação rápida): 3 a 4 unidades na refeição de maior glicemia pós-prandial.

Resumo da Figura 3 e do texto do PCDT3, Figura 3, página 30; páginas 25 a 28, também adotado pela Sociedade Brasileira de Diabetes48, Figura 3.

Qual é o próximo ajuste?

Cálculo temporariamente indisponível. Uma revisão externa encontrou saídas inseguras (início de insulina com hipoglicemia informada, dose inválida tratada como ausência de insulina, ajuste sem separar as duas aplicações de NPH). O cálculo volta só depois de corrigido e revisado. O fluxograma e as regras do PCDT acima continuam valendo para a discussão com o professor.

Quando indicar e como começar No SUS
Indicação
Falha dos hipoglicemiantes orais. Insulina basal e de refeição desde o início com hemoglobina glicada acima de 9 %, glicemia de jejum de 300 mg/dL ou mais, sintomas de hiperglicemia aguda, intercorrências ou internação3, página 25.
Início
Insulina NPH ao deitar, perto das 22 horas ou 8 horas antes do desjejum: 10 unidades ou 0,1 a 0,2 unidade por quilograma, mantendo o hipoglicemiante oral3, páginas 25 e 26. A metformina continua ao iniciar insulina3, página 23.
Titulação
Pela glicemia de jejum: aumentar 2 unidades a cada 3 dias até 80 a 130 mg/dL; no idoso comprometido ou muito comprometido, a meta de jejum vai até 180 mg/dL3, página 26. Com jejum abaixo de 70 mg/dL ou hipoglicemia noturna, reduzir 2 a 4 unidades3, página 26.
Segunda dose de NPH
Hemoglobina glicada fora da meta com jejum na meta: tomar 80 % da dose de NPH de antes de dormir e dividir em dois terços pela manhã e um terço ao deitar; ajustar a da manhã pela glicemia antes do jantar, 1 a 3 unidades a cada 3 dias, até 80 a 130 mg/dL3, página 26.
Excesso de insulina basal
Desconfie com dose acima de 0,5 unidade por quilograma por dia, queda da glicemia entre deitar e acordar maior que 50 mg/dL, glicemia pós-prandial acima de 180 mg/dL, hemoglobina glicada fora da meta com jejum na meta, hipoglicemia ou grande variabilidade3, página 26.
Insulina de refeição (esquema basal e bolus) No SUS
Quando
Hemoglobina glicada fora da meta com NPH duas vezes ao dia e jejum adequado, ou glicemia pós-prandial acima de 180 mg/dL com a pré-prandial adequada3, páginas 26 e 27.
Como
Seis glicemias por dia; acrescentar 3 a 4 unidades de insulina regular, ou de análogo de ação rápida, na refeição com a maior glicemia pós-prandial; aumentar 1 unidade duas vezes por semana até a pós-prandial ficar entre 90 e 180 mg/dL; depois, a segunda e a terceira refeição3, páginas 27 e 28. A regular vai 30 minutos antes da refeição; o análogo, de 15 minutos antes até imediatamente antes3, página 29.
Dose total
Em geral 0,5 a 1,0 unidade por quilograma por dia (até 1,5 na obesidade), metade basal e metade de refeição; basal abaixo de 0,5 unidade por quilograma por dia3, página 26.
Sulfonilureia junto
Pode ficar só com insulina basal isolada; com insulina de refeição, em geral não traz benefício3, página 38.
Hipoglicemia, DRC e acesso
Tratar a hipoglicemia
Nível 1 (54 a 69 mg/dL): 15 g de carboidrato de absorção rápida, repetir em 15 minutos se preciso. Nível 2 (abaixo de 54 mg/dL), consciente: 30 g. Nível 3 (alteração grave, qualquer glicemia): emergência3, Quadro 10, página 32.
Na DRC
O PCDT não traz ajuste de dose pela TFG; põe a insulina como opção em todas as faixas3, Quadro 11, página 33 e usa a redução da função renal como critério para preferir os análogos3, páginas 27 e 29. Com TFG abaixo de 25, encaminhar ao endocrinologista e ao nefrologista e manter só insulina até a consulta3, Quadro 17, página 44.
Acesso
NPH e regular: Componente Básico43, página 30 e gratuitas no Farmácia Popular44. Análogos de ação rápida e prolongada: Componente Especializado43, página 29, com inserção gradual na rede3, página 30.

4. Quando a opção preferida não está disponível

As alternativas abaixo não são equivalentes em proteção cardiorrenal. Trocar um iSGLT2 ou um agonista de GLP-1 por um medicamento que só baixa a glicose resolve uma parte do problema e deixa a outra descoberta.

iSGLT2 indicado, mas o paciente não preenche o critério do SUS

Exemplos: DM2 com DRC e TFGe de 22 (a KDIGO permite iniciar com 20 ou mais; os dois PCDT exigem 25 ou mais); TFGe de 80 com albuminúria (fora da faixa de 25 a 75 do PCDT de DRC); paciente sem IECA ou BRA.

Paciente usa glibenclamida e tem DRC, idade avançada ou hipoglicemia
Agonista de GLP-1 indicado, mas fora do alcance

Exemplo: meta individual não atingida com metformina e iSGLT2, obesidade ou doença cardiovascular aterosclerótica39, Recomendação 4.2.1 e Ponto de prática 4.2.5, páginas S26 e S27.

5. Qual é a sua proposta?

Casos fictícios. Escreva sua proposta antes de abrir o comentário.

Homem, 64 anos, DM2 há 12 anos, hipertenso, sem doença cardiovascular conhecida. TFGe 38 mL/min/1,73 m², RAC 450 mg/g, HbA1c 8,4 %. Usa metformina 2 g por dia, glibenclamida e losartana na maior dose tolerada. O que muda?

Comentário

  1. Metformina acima do limite renal. Com TFGe entre 30 e 45, o PCDT limita a 1 g por dia3, página 23 e a KDIGO reduz à metade da dose máxima39, Figura 27, página S26. A dose de 2 g provavelmente vem de quando a TFGe era maior.
  2. Glibenclamida em paciente de 64 anos. Não recomendada a partir de 60 anos3, página 40 e com o maior risco de hipoglicemia da classe3, página 24. A gliclazida MR é a alternativa no SUS, se uma sulfonilureia ainda for necessária.
  3. Falta o iSGLT2. DM2, DRC e TFGe de 20 ou mais: indicado pela proteção, independentemente da HbA1c39, Recomendação 1.3.1, página S21. No SUS, ele parece preencher o PCDT de DRC (losartana em uso, TFG entre 25 e 75, diabetes45, páginas 16 e 17). Pelo PCDT de DM2, também poderia entrar (homem de 55 anos ou mais com hipertensão), se for segunda intensificação.
  4. A HbA1c não vai cair muito com o iSGLT2. Com TFG abaixo de 45, o efeito glicêmico é menor3, página 25. Reduzir a metformina tende a piorar a glicemia: o plano glicêmico precisa de outra peça (gliclazida MR, insulina ou, fora do SUS, agonista de GLP-1).
  5. A HbA1c de 8,4 % é confiável? DRC G3b pode vir com anemia, que altera a HbA1c3, Quadro 3, página 7. Confira hemoglobina e glicemias antes de fixar a meta.
  6. Albuminúria persistente com bloqueio máximo. Mesmo com iSGLT2, a RAC de 450 mg/g abre a discussão sobre finerenona39, Recomendação 1.4.1, página S22, fora do SUS.

Alternativas para discussão: ajustar a metformina à TFGe; trocar ou retirar a glibenclamida; solicitar dapagliflozina pelo caminho de DRC; definir a meta individual e o que vai fechar a diferença glicêmica. O que falta saber: hipoglicemias, hemoglobina, potássio, tendência da TFGe, confirmação da RAC, peso, adesão e acesso real.

Mulher, 78 anos, DM2, vive sozinha, com quedas recentes. TFGe 24 mL/min/1,73 m², HbA1c 7,1 %, dois episódios de hipoglicemia noturna no último mês. Usa metformina 1 g por dia e gliclazida MR. O que muda?

Comentário

  1. Metformina abaixo do limite. Com TFGe abaixo de 30, suspender3, página 23; 39, Figura 27, página S26.
  2. Hipoglicemia com HbA1c de 7,1 % é sinal de tratamento excessivo. Para idosa com comprometimento funcional, o PCDT aceita meta abaixo de 8,0 %3, Quadro 6, página 14; a KDIGO desloca a meta para perto de 8,0 % com DRC avançada, hipoglicemia e poucos recursos para manejá-la39, Figura 14, página S23.
  3. Gliclazida MR com TFGe de 24: contraindicada abaixo de 30 pela seção de contraindicações do PCDT3, página 40. Com hipoglicemia, a pergunta é se ela ainda é necessária; a desprescrição está prevista3, página 41.
  4. A HbA1c perde precisão em G439, Ponto de prática 2.1.2, página S23: a glicemia medida orienta melhor.
  5. iSGLT2: a KDIGO permite iniciar com TFGe de 20 ou mais, pela proteção39, Recomendação 1.3.1. No SUS, os dois PCDT exigem 25 ou mais para iniciar: ela não é elegível hoje. Fragilidade, quedas e risco de depleção de volume pesam na decisão3, página 25.

Alternativas para discussão: suspender a metformina; reduzir ou retirar a gliclazida MR; meta menos rígida; plano para hipoglicemia. O que falta saber: horário e circunstância das hipoglicemias, alimentação, quem administra os medicamentos, glicemias medidas, função cognitiva e o que a paciente valoriza.

Na discussão do ambulatório

O detalhe que passa despercebido. Quase sempre a dose está certa para a TFGe de dois anos atrás. Antes de propor algo novo, eu peço que o aluno releia a lista de medicamentos com a TFGe de hoje: metformina e sulfonilureia são as que mais aparecem fora do limite.

A pergunta que muda a decisão. "Teve hipoglicemia? Como você sabe?" Uma HbA1c bonita em quem tem hipoglicemia noturna não é controle, é excesso. E, no SUS, "Por qual protocolo ele entra?": quem tem DM2 e DRC com TFG entre 25 e 75 costuma entrar pelo de DRC, mesmo sem critério cardiovascular.

O que precisa ser individualizado. A meta de HbA1c, o lugar da sulfonilureia em quem é frágil e o plano para quando o melhor medicamento não chega. Eu quero ver no plano o que se perde com a alternativa, não só o que se ganha.

6. Alternativas para discussão e o que falta saber

Uma HbA1c isolada nunca aciona um esquema. O mesmo valor leva a decisões opostas conforme a TFGe, a albuminúria, a hipoglicemia, a fragilidade, a doença cardiovascular e o acesso.

Ao fechar o caso, leve para o professor:

Referências: lista completa da área de ensino, com links

Fora desta página: diabetes tipo 1, gestação e descompensação aguda. Doses só para medicamentos do PCDT; para os demais, consulte a bula.