Agonistas de GLP-1, tirzepatida e retatrutida

Os agonistas do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1) baixam a glicemia, reduzem o peso e, com a semaglutida, protegem o rim no diabetes tipo 2 (DM2) com doença renal crônica (DRC). Esta página mostra como titular, o que fazer quando a dose falha ou é esquecida e o que checar antes de prescrever.

Discutir uma conduta
Doses das bulas brasileiras, com data de versão. Bula muda: confira a vigente antes de prescrever. O resultado entra na discussão com o professor; não é prescrição.

Retatrutida não está aprovada pela Anvisa, pela FDA nem pela Agência Europeia de Medicamentos. O fabricante planeja pedir registro nos Estados Unidos no primeiro trimestre de 2027⁵⁵. Até lá, só existe em estudo clínico: não há dose para prescrever, e produto vendido como "retatrutida" fora de estudo não tem origem nem qualidade garantidas.

Em resumo

Subir devagar: a cada 4 semanas (semanal) ou a cada mês (oral). Náusea e vômito são o motivo de abandono; adie o aumento se houver sintomas.
No rim: a semaglutida 1 mg semanal reduziu em 24 % o desfecho renal e cardiovascular no DM2 com DRC (FLOW). Sem ajuste de dose pela TFGe; desidratação por vômito causa lesão renal aguda.
Com insulina ou sulfonilureia: reduza esses medicamentos para evitar hipoglicemia.
Gravidez: suspender a semaglutida pelo menos 2 meses antes de engravidar.
No SUS: nenhum agonista de GLP-1 está incorporado.

Comece por: titulação · antes de prescrever · retatrutida

1. GLP-1, GIP e glucagon: o que cada um faz

Explorar a fisiologia
Modelo simplificado. Os três são hormônios intestinais ou pancreáticos; os medicamentos imitam um, dois ou três deles.

GLP-1

Insulina sobe só com glicose alta; glucagon cai; esvaziamento gástrico mais lento; saciedade.

semaglutida, liraglutida, dulaglutida

GLP-1 + GIP

Soma o polipeptídeo insulinotrópico dependente de glicose (GIP) ao GLP-1.

tirzepatida

GLP-1 + GIP + glucagon

Acrescenta o receptor de glucagon, que aumenta o gasto de energia.

retatrutida (em estudo)

2. Titulação passo a passo

Escolha o produto. Cada degrau dura pelo menos o tempo indicado; com náusea ou vômito importante, fique no degrau ou volte ao anterior.

3. Na doença renal crônica

Agonistas de GLP-1 na DRC: evidência e ajuste renal
Medicamento	Ajuste pela função renal	Evidência renal
Semaglutida subcutânea, DM2	Sem ajuste nas insuficiências leve, moderada e grave; experiência limitada na doença renal terminal^{56, p. 20}.	FLOW: DM2 com DRC, 1 mg semanal contra placebo por 3,4 anos; desfecho renal e cardiovascular 24 % menor (razão de risco 0,76) e perda de TFGe 1,16 mL/min/1,73 m² por ano menor⁵¹. A bula traz a indicação de reduzir o declínio da TFGe e a morte cardiovascular no DM2 com DRC^{56, p. 1}.
Semaglutida subcutânea, obesidade	Sem ajuste até a insuficiência moderada; não recomendada com TFGe abaixo de 30, incluindo a doença renal terminal⁵⁷.	Sem estudo renal próprio nesta indicação.
Semaglutida oral	Sem ajuste nas insuficiências leve, moderada e grave; não recomendada na doença renal terminal^{58, p. 17}.	Sem estudo renal dedicado.
Tirzepatida	Sem ajuste, inclusive na doença renal terminal (bula do paciente)⁵⁹.	SURPASS-CVOT (DM2 com doença cardiovascular aterosclerótica, 13.165 pessoas, mediana de 4 anos), análise exploratória pré-especificada: desfecho renal composto 23 % menor que com dulaglutida (razão de risco 0,77), à custa de menos macroalbuminúria nova no risco baixo a moderado e de queda mais lenta da TFGe na DRC de alto risco (0,93 mL/min/1,73 m² por ano a menos)⁶⁰. Albuminúria: −19 % a −26 % contra os comparadores no DM2 (SURPASS-1 a 5)⁶¹; na obesidade com DM2, −31 % contra placebo e −55 % com RAC de 30 mg/g ou mais (SURMOUNT-2)⁶². Antes: SURPASS-4, perda de TFGe de 1,4 contra 3,6 mL/min/1,73 m² por ano com glargina⁶³. Estudo dedicado em DRC ainda sem resultado.
Retatrutida	Não aprovada: sem bula.	Nos estudos de fase 2, com TFGe de 45 ou mais, a albuminúria caiu 28 % a 37 % em relação ao placebo e a TFGe subiu nos participantes com obesidade⁶⁴; o estudo em DRC (TFGe 25 a 75) só publicou o desenho⁶⁵.

A KDIGO 2022 recomenda agonista de GLP-1 de longa ação no DM2 com DRC fora da meta glicêmica apesar de metformina e iSGLT2, ou sem poder usá-los^{39, Recomendação 4.2.1, 1B, p. S26}. O rascunho de 2026, ainda em consulta pública, propõe terapia baseada em GLP-1 com benefício cardiovascular ou renal comprovado para quem tem alto risco cardiovascular ou renal ou está fora da meta glicêmica^{7, Recomendação 4.5.1}.

4. Antes de prescrever

Marque o que se aplica ao caso fictício; a página mostra o cuidado e a fonte.

História pessoal ou familiar de carcinoma medular de tireoide ou neoplasia endócrina múltipla tipo 2 Pancreatite prévia ou dor abdominal sugestiva Retinopatia diabética, sobretudo em uso de insulina Usa insulina ou sulfonilureia DRC ou uso de diurético, IECA, BRA ou iSGLT2 Mulher que pode engravidar ou planeja gravidez Cirurgia, endoscopia ou sedação programada

5. Dose esquecida

até 5 diassemaglutida subcutânea: aplicar logo; depois disso, pular e manter o dia habitual

até 4 diastirzepatida: aplicar em até 96 horas; depois, pular

pularsemaglutida oral: tomar a próxima no dia seguinte

Semaglutida subcutânea^{56, p. 21}; tirzepatida⁵⁹; oral^{58, p. 17}. Depois de várias doses perdidas, a bula para obesidade sugere considerar reiniciar o escalonamento numa dose menor⁵⁷; não há regra numérica de semanas.

6. Retatrutida: o que os estudos mostram

Resultados dos estudos com retatrutida
Estudo	População	Resultado com 12 mg semanal
Fase 2, obesidade	338 adultos, 48 semanas	peso −24,2 % (placebo −2,1 %)⁶⁶
Fase 2, DM2	281 pessoas, 24 a 36 semanas	HbA1c −2,02 pontos (dulaglutida −1,41); peso −16,9 %⁶⁷
TRANSCEND-T2D-1	DM2 em monoterapia, 40 semanas	HbA1c −1,94 pontos; peso −15,3 %⁶⁸
TRIUMPH-1	obesidade sem diabetes, 2.339 pessoas, 80 semanas	peso −25,0 % (placebo −3,9 %)⁶⁹
TRIUMPH-2	obesidade com DM2, 80 semanas	peso −18,8 % (placebo −5,1 %)⁷⁰

Efeitos adversos: náusea, vômito e diarreia dependentes da dose; disestesia (alteração da sensibilidade da pele) em 7 % a 12,5 % com as doses altas; aumento da frequência cardíaca^{69; 70; 66}.
Desfecho cardiovascular: no TRIUMPH-3, ainda só em comunicado do fabricante, não houve redução demonstrada de eventos cardiovasculares maiores⁵⁵.
No rim: os dados são de fase 2 e de populações com TFGe preservada; o efeito em quem tem DRC ainda não foi publicado.

7. Acesso

SUS: nenhum agonista de GLP-1 está incorporado. A Conitec recusou a semaglutida para obesidade em 2025, pelo impacto orçamentário e pela custo-efetividade⁷¹; o Ministério da Saúde protocolou novo pedido em setembro de 2026, sem decisão⁷².
Semaglutida para obesidade, dose de 7,2 mg: aprovada em 2026 só para adulto com IMC de 30 ou mais sem resposta adequada a 2,4 mg, depois de pelo menos 4 semanas em 2,4 mg⁷³.

8. Qual é a sua proposta?

Caso fictício: homem de 61 anos, DM2 há 14 anos, IMC 34 kg/m², TFGe 48 mL/min/1,73 m², RAC 420 mg/g, em metformina 1 g por dia, dapagliflozina 10 mg e losartana na dose máxima. HbA1c 8,1 %. Glibenclamida 5 mg. O que você acrescenta e o que muda?

Comentário

Agonista de GLP-1 de longa ação: fora da meta com metformina e iSGLT2, é a recomendação da KDIGO^{39, Recomendação 4.2.1, 1B, p. S26}; com DRC e albuminúria, a semaglutida tem desfecho renal no FLOW⁵¹.
Titular 0,25 mg semanal por 4 semanas, depois 0,5 mg, depois 1 mg^{56, p. 20}.
Glibenclamida: não recomendada a partir de 60 anos pelo PCDT^{3, páginas 24 e 40}; ao somar o agonista, o risco de hipoglicemia aumenta. Discuta suspender ou trocar.
Orientar: hidratação e suspensão temporária se houver vômito ou diarreia; com TFGe de 48 e iSGLT2, a desidratação pesa mais.

O que falta saber: fundo de olho, histórico de pancreatite e de tumor de tireoide na família, acesso ao medicamento.

Referências: lista completa da área de ensino, com links