Diabetes tipo 1: insulina basal e bolus
O diabetes melito tipo 1 (DM1) é deficiência de insulina: a insulina é o tratamento e não pode ser interrompida. Esta página resume o capítulo da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) sobre o tratamento do DM1 no Sistema Único de Saúde (SUS), que adapta o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do DM1. As páginas citadas são as do documento da SBD.
Discutir uma conduta
Critérios, exceções e fontes com página. Doses em unidades por extenso, como na prescrição. O resultado entra na discussão com o professor; não é prescrição.
Em resumo
- Nunca suspender a insulina no DM1: o risco é cetoacidose, coma e morte.
- Esquema basal-bolus: basal (NPH ou análogo de ação prolongada) com bolus (regular ou análogo de ação rápida) antes das refeições.
- Dose total no adulto: em geral 0,7 a 1,0 unidade por quilograma por dia; basal menos da metade.
- Bolus = prandial + correção: carboidratos ÷ relação carboidrato/insulina, mais (glicemia − alvo) ÷ fator de correção.
- Para o nefrologista: albuminúria anual a partir de 5 anos de doença; iSGLT2 e metformina não entram no DM1.
Comece por: fluxograma das insulinas · calculadora do bolus
1. Diagnóstico e LADA
Diagnóstico
sintomas inequívocos de insulinopenia (polidipsia, poliúria, polifagia, noctúria, perda de peso) ou cetoacidose prévia
glicemia ao acaso acima de 200 mg/dL, TTGO de 2 horas de 200 ou mais, jejum de 126 ou mais, ou HbA1c de 6,5 % ou mais
Critérios da Figura 154, Figura 1, p. 3. Hiperglicemia em estresse agudo (infecção, trauma, choque) não fecha diagnóstico: reavaliar fora do quadro agudo.
LADA (diabetes autoimune latente do adulto): destruição autoimune das células beta no adulto, de evolução lenta, muitas vezes tratada de início com orais. Para usar análogos de insulina no SUS, pede-se peptídeo C e ao menos um marcador de autoimunidade (anti-ilhota, anti-insulina ou anti-GAD)54, p. 2 e 5.
Rastrear doenças autoimunes associadas, sobretudo hipotireoidismo e doença celíaca54, p. 2.
2. Metas no adulto
Tabela 254, Tabela 2, p. 6; idoso na Tabela 154, Tabela 1, p. 4. Na gestação, HbA1c abaixo de 6,0 % e pré-prandial abaixo de 90.
3. Esquema basal-bolus
Bolus: mais de 50 % da dose total
regular 30 minutos antes das 3 refeições, ou análogo de ação rápida (asparte, lispro, glulisina) imediatamente antes. Prandial (carboidratos) + correção (glicemia)
Basal: menos de 50 % da dose total
NPH 2 a 3 vezes ao dia (última dose ao deitar, perto das 22 horas), ou análogo de ação prolongada: glargina, detemir, degludeca
| Situação | Dose total unidade/kg/dia | Basal unidade/kg/dia |
|---|---|---|
| Diagnóstico recente (lua de mel) | menos de 0,5 | menos de 0,25 |
| Adulto, após a remissão parcial | 0,7 a 1,0 | 0,3 a 0,5 |
Esquema e doses54, p. 7 e 9; Tabela 3, p. 9. No diagnóstico recente ou após cetoacidose, a dose inicial varia de 0,5 a 1 unidade por quilograma por dia.
Ajustar a insulina basal
- Ajustar pelas glicemias de jejum, pré-prandiais, da madrugada e pela presença de hipoglicemia54, p. 10.
- Queda maior que 30 mg/dL durante o sono (sem lanche nem bolus): reduzir a última basal em 10 % a 20 %54, p. 10.
- Hipoglicemia por atraso ou omissão de refeição: reduzir em 10 % a 20 % a última basal antes do episódio54, p. 10.
- Trocar NPH (ou detemir) por glargina uma vez ao dia: reduzir cerca de 20 % e ajustar pela resposta; detemir duas vezes ao dia no lugar da NPH: unidade por unidade54, p. 10.
4. Fluxograma das insulinas no SUS
Toque nas respostas para seguir o caminho do fluxograma do PCDT54, Figura 2, p. 8.
Critérios de inclusão e de manutenção dos análogos
Para iniciar análogo de ação rápida: uso prévio de NPH e regular por pelo menos 3 meses e, nos últimos 6 meses, ao menos um: hipoglicemia grave; hipoglicemias não graves repetidas (2 ou mais por semana); hipoglicemias noturnas repetidas (1 ou mais por semana); mau controle persistente pela HbA1c dos últimos 12 meses54, Figura 2, p. 8.
Para manter: automonitorização ao menos 3 vezes ao dia, acompanhamento regular e, nos últimos 6 meses, ao menos um: atingir a meta; queda de 0,5 ponto ou mais na HbA1c; menos hipoglicemias; condição clínica transitória que explique a glicemia fora da meta, por até 6 meses54, Figura 2, p. 8. Sem manutenção comprovada, volta-se à NPH e à regular, depois de reforçar e registrar as medidas de adesão54, p. 14 e 15.
5. Calculadora do bolus
Bolus da refeição = prandial (carboidratos ÷ relação carboidrato/insulina) + correção ((glicemia atual − alvo) ÷ fator de correção)54, p. 12 a 14.
Valores iniciais do adulto: relação de 10 a 20 g por unidade (no desjejum costuma ser menor, 5 a 10; ao deitar, 20 a 25), fator de correção de 40 a 60, alvo de 100 mg/dL (150 com hipoglicemia sem sintomas)54, Tabela 5, p. 12; p. 11 e 14.
Ajustar a relação e o fator
- Pós-prandial sempre acima ou abaixo do alvo (90 a 140 mg/dL no adulto): diminuir ou aumentar a relação carboidrato/insulina em 1 a 2 g por unidade54, p. 14.
- Glicemia 2 a 3 horas depois do bolus de correção, sem comer, acima ou abaixo do alvo: diminuir ou aumentar o fator de correção em 10 %54, p. 14.
- Quem não faz contas pode usar a escala fixa de correção (Tabela 4)54, Tabela 4, p. 11 e 12.
6. O que o nefrologista acompanha
- Rastreio anual a partir de 5 anos de doença (ou na puberdade): albuminúria, fundo de olho e pés; creatinina, lipídios anualmente54, p. 16.
- Proteção renal no DM1 com DRC: estilo de vida, IECA ou BRA na hipertensão com albuminúria e estatina valem para todos; metformina e iSGLT2 aparecem na KDIGO só para o DM239, Figura 2, p. S20.
- HbA1c a cada 3 meses, semestral com bom controle; automonitorização de 3 a 4 vezes ao dia54, p. 15. Na DRC avançada, a HbA1c perde correspondência com a glicemia3, Quadro 3, p. 7.